药理学 论文

抗慢性心功能不全药

慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency）是有多病因所致的心脏泵血功能降低，以致在安静在一般轻微活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。慢性心功能不全，常伴有显著的静脉系统充血状态，故也称充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。

慢性心功能不全（CHF）的主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足。目前主要依靠药物治疗。正性肌力药、利尿药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物、β肾上腺素受体阻断药、扩血管药等分别从多个不同环节发挥治疗作用、增强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷从而缓解慢性心功能不全造成的动脉系统供血不足、静脉系统淤血等症状。

一、慢性心功能不全的病理生理

1.1 正常心脏的生理

心脏的泵血功能主要取决于心脏的收缩和舒张特性，并受心脏前、后负荷和心率的影响。

1、心率直接影响心排血量心率增快在一定限度内可是心急收缩力相应增强；但心率过快时，心室由于舒张期显著缩短而充盈减少，心排出量反见下降。

2、心肌的收缩与舒张特性心肌细胞除极导致心肌机械收缩的过程称为兴奋-收缩耦联。心肌收缩所需能量，由肌纤维肌凝蛋白ATP酶作用于线粒体制造的的ATP 提供。心肌收缩的强度与速度取决于肌小节的长度，更取决于Ca2+转运与能量供应情况。β1肾上腺素受体兴奋可激活腺苷酸环化酶，从而使ATP转化为cAMP，促使钙通道磷酸化，从而增加Ca2+的内流，参与心肌兴奋-收缩的耦联，而增强心肌收缩力。抑制磷酸二酯酶可阻抑cAMP的降解，也可增加细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力。兴奋-收缩耦联后，肌浆网再摄取Ca2+，肌膜钠-钙交换以及肌膜Ca2+泵转运Ca2+至肌膜外，肌质内Ca2+浓度下降，心肌舒张。

3、前负荷与后负荷前负荷指心室在收缩前所承受的容量负荷，即心室舒张末期容量。前负荷手循环血量、静脉张力、心室顺应性及心房收缩的影响。临床上常用心室舒张末期压来表示心室前负荷。正常左心室的心脉搏随其前负荷的增加而增加，直至储备耗竭。CHF时左心室功能受损，心排出量不能随其前负荷的增加而增加。

后负荷是指心室射血时所承受的压力负荷，包括室壁张力和血管阻力。血管阻力主要取决于周围动脉阻力，也受主动脉压、主动脉壁顺应性、动脉内血容量及血液粘度的影响。心功能不全时后负荷降低心排出量的作用更为明显。

1.2 CHF的病理生理

当各种原因导致心肌负荷过度或心肌功能降低时，循环功能的立即短暂调节有

赖于神经激素系统的血流动力效应，而长期调节则依靠心肌机械负荷诱发的与神经激素系统介导的心肌重构与心室重塑。

1、心肌重构、心室重塑由心室壁应力增高的机械信号，肾上腺素能α1或β肾上腺素受体刺激和血管紧张素ⅡAT1受体袭击等化学信号以及各种肽类生长因子所触发。这些信号经过肌膜通道和微管系统cAMP等的传递，抵达细胞核DNA后，引起基因表达的改变。于是心肌细胞的蛋白合成加速，胶原蛋白合成超过分解，心肌细胞肥大，成纤维细胞增殖，心肌兴奋-收缩耦联过程改变，生化反应和功能发生相应变化。

2、神经体液系统的变化

在CHF的发生和发展过程中，始终有神经激素系统激活的因素参与。起初神经激素系统激活可能短期维持循环与重要器官灌注，长期活性增加则促使心肌重构和心室重塑持续进行，最终导致心力衰竭发生。此时，神经激素系统激活使心室前、后负荷增高的作用，进一步加重血流动力紊乱。另外，心力衰竭发生中，由于氧自由基生成过多和或抗氧化功能减弱导致氧化应激发生，引起心肌细胞凋亡。

二、抗慢性心功能不全药物的分类

CHF是由各种心肌疾病引起的心肌收缩力下降、心脏泵血不能满足机体代谢需要所引起的临床综合征。表现为动脉系统供血不足、静脉系统淤血，同时伴有神经-体液调节紊乱。药物是治疗充血性心力衰竭的主要手段。根据作用机制的不同，常用药物分为如下几类：

2.1 正性肌力药

1、强心苷类如地高辛

2、非苷类正性肌力药肾上腺素受体激动药，如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制药，如氨力农

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物

1、血管紧张素转化为酶抑制药如卡托普利

2、血管紧张素Ⅱ受体阻断药如氯沙坦、缬沙坦

3、醛固酮受体阻断药如螺内酯

2.3 利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米

2.4 β肾上腺素受体阻断药如美托洛尔、普奈洛尔

2.5 扩血管药如肼区嗪、硝酸脂类

三、强心苷类

强心苷（cardiac glycosides）是一类具有增强心肌收缩力的苷类物质。强心苷是由糖和甘元两种结构组成，苷元又含有甾核和不饱和内脂环。

强心苷增强心肌收缩力的作用依赖于结构中的苷元，糖能增强苷元的水溶性，

延长作用时间。常用的强心苷类药物有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷（deslanoside）、毒毛花苷K（strophanthin K）。

3.1构效关系

强心苷是由苷元和糖（葡萄糖、稀有糖）组成，其中苷元又甾核和不饱和内脂环组成，是强心苷作用的关键部位。

3.2 体内过程

强心苷类药物的体内过程取决于不同种类药物的脂溶性，而其化学结构中甾核上的羟基数目决定了脂溶性的大小，羟基数目越多，脂溶性越小，洋地黄制剂中常用口服制剂为地高辛，静脉注射制剂有毛花苷C、毒毛花苷K和地高辛。

其中毒毛花苷K作用越快，静脉注射后7小时内血药浓度可自12mg∕ml迅速降至0.3 mg∕ml以下，7小时后的半衰期约为22小时。作用开始和到达顶峰的时间均较毛花苷C和地高辛快。毛花苷C的半衰期与地高辛相似，约为1.5天。口服地高辛的体内半衰期约为1.5日，口服后80﹪~85﹪在肠道内吸收。与血浆蛋白结合较少，主要经肾排泄，每日清除率与体存量成一定比例，肾功能障碍时排泄减少。

3.3 药理作用

1、正性肌力作用（positive inotropic action）强心苷对心脏具有高度的选择性。使用后能显著增强心肌收缩力，增加心排除量，改善CHF的临床症状。

强心苷的正性肌力作用主要是通过心肌细胞内兴奋-收缩耦联的关键物质Ca2+弄高度达到的。在心脏上存在强心苷的受体，即Na+-K+-ATP酶是一个由α和β两个亚单位构成的二聚体，强心苷与α亚单位结合，抑制酶活性，减少Na+-K+交换，是细胞内Na+增多而K+减少，细胞内Na+量增多可促进Na+-Ca2+交换，是Na+内流减少、Ca2+外流减少，或Na+外流增加、 Ca2+内流增加，最终是细胞内 Ca2+增加。而细胞内 Ca2+增加后又可进一步促进肌浆网中Ca2+的释放，导致胞质内有理Ca2+进一步升高，使心肌收缩加强。强心苷其增强心肌收缩力的作用体现在很多方面。

2、负性频率作用（negetive chronotropic action）强心苷对正常人心率影响较小，对心力衰竭患者具有减慢心率的作用。该作用主要是继发于强心苷正性肌力作用之后的，与窦弓压力感受器敏感性增加有关。CHF患者的压力感受器细胞Na+-K+-ATP酶活性增高，抑制窦弓反射作用。另外，CHF患者交感神经活性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。强心苷课增强心肌收缩力，增加心排出量，它是抑制感受器细胞Na+-K+-ATP酶活性，是压力感受器回复敏感，恢复窦弓反射，提高迷走神经活性，降低交感神经活性，从而减慢心率。

3、对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂，与不同作用部位有很大的关系，并且受细胞内外环境的影响。

4、对心电图的影响治疗量强心苷引起T波低平或倒置，幅度减小，ST段降低，