外科阑尾炎病历
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首次病程记录
2011-04-09 15:20
张宝红,女,38岁,因转移性右下腹痛1天入院。
该患于1天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,今日上午静点“阿奇霉素”治疗,病情未见好转。自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“肠痈”收入我病区住院治疗。入院症见:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚调。
既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。
体格检查
T :39.2℃P :88次/分R:18次/分Bp :120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。
辅助检查:血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。(本院门诊2011年04月09日)
初步诊断:中医诊断:肠痈
湿热内蕴
西医诊断:急性阑尾炎
中医辨病辨证依据:综合四诊分析,本病属于中医“肠痈”范畴,证属“湿热内蕴”型。患者因疲劳过度,饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,湿热内生,藴于肠间,发为本病。脾胃气机阻滞,湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运功能失司。胃气上逆,故见恶心、纳差。舌淡红,苔黄腻,脉弦滑均为湿热内蕴之征象。
西医诊断依据:转移性右下腹痛1天。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进。血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。
中医鉴别诊断:
1、与腹痛鉴别:腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定,可伴有鼓胀,呕吐,大便有里急后重感,可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。
2、与胃脘痛鉴别:疼痛部位在胃脘部,疼痛时间可能与进食有明显关系。疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局部热敷,可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。
西医鉴别诊断:
1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,
腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。
2、胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。
3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别
诊疗计划:
1、外科二级护理。
2、禁食水。
3、尽快完善各项术前检查,已提检血型,出凝血时间,心电图,胸透等检查,结果待回报。
4、血常规白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。考虑为细菌感染,使用头孢咪唑3.0g静滴,并给予支持对症治疗。
5、中药治以清热利湿解毒,双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点。
6、请示上级医师查房,听取查房后指示。
中医辩证调护:
宜保暖,避风寒,忌生冷辛辣。
住院医师:2011-04-09 15:30 主治医师查房
今日董占宏主治医师查房,患者病情无变化。体温39.2℃,血压120/80mmHg。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进。董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,查房时有如下指示:
1、依据病人病史转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛(+),反跳痛(+),血常规检查结果,诊断为:急性阑尾炎。
2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别