危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证重新办理申请表
编号：
广州市危险化学品经营单位
《危险化学品经营许可证》
重新办理申请书
申请企业：
经办人：
填表日期：
广州市安全生产监督管理局制
填写说明
一、已取证的经营单位在有效期内涉及迁移经营、储存场所，增加、减少或调整经营品种的，同时变更经营单位名称、经营单位法人代表或负责人和经营单位类型的，可以填写本表，经营单位应当提前3个月重新申请办理许可证，所需提供资料与首次办理相同，并凭许可证到工商行政管理部门申请办理工商登记注册变更手续。
重新办理申请需提交如下资料：
⒈本表一式3份；
⒉首次办理经营许可证需提交的申报资料。
☆本表只是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产监督管理局网站”，选择在线办事→行政许可，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，根据本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字…1998‟200号）划分的企业类型填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审核意见”和“市安监局审批意见”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是变更后的情况，其它一律填写的是原核准经营许可证内的情况。
七、申请经营单位应填写的项目打印申请表后不得有空白或涂改。
《危险化品经营可证换证申请书》模板
危险化学品经营许可证
换证申请书
原登记编号：
申请企业
经办人
填表日期年月日
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、
股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险化学品目录（2015版）》填写序号、品名。
申请经营危险化学品品名
注：“序号”、“品名”应按照《危险化学品目录》规范填写。
危险化学品经营许可证变更申请表_
编号：广州市危险化学品经营单位《危险化学品经营许可证》变更申请表申请企业：经办人：填表日期：广州市安全生产监督管理局制填写说明一、在许可证有效期内，营业执照、许可证载明事项发生下列变化的，经营单位应当在事前申请工商营业执照变更，并在营业执照变更之日起10个工作日内，向发证机关提出许可证变更申请。
市安监局在对经营单位提交的变更后的工商营业执照副本等文件、资料审核后，给予办理许可证变更手续。
⒈申请经营单位名称变更的；⒉申请经营单位法人代表或主要负责人变更的；⒊申请经营单位类型变更的；⒋因行政区划调整、地名更改发生申请经营单位地址变更的。
以上变更需提交如下资料：⒈本表一式3份；⒉变更后的工商营业执照副本复印件；⒊原《危险化学品经营许可证》副本；⒋变更经营单位法人代表或负责人经危险化学品专业培训资格证书复印件（法人代表是外籍人员不能参加培训的，要提供外籍人员身份证复印件和委托书）。
☆本表只是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产监督管理局网站”，选择在线办事→行政许可，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，根据本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审核意见”和“市安监局审批意见”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是变更后的情况，其它一律填写的是原核准经营许可证内的情况。
加油站（危化品）经营许可证换证申请
单位名称 发证日期 证书有效期
正
副
本
载
明
内
许可范围
容
企业负责人 证书编号
至
批准经营方式 3
危险化学品经营许可证 换证申请表
原登记编号：**安经（甲）字[2008]*****
申请企业：**********加油站 经 办 人：******** 填表日期：பைடு நூலகம்2011 年**月**日
企业名称：
***********加油站
企业编号：
W7******-0-000
注册地址：
********** ***路**号
注：有单位代码的企业应按照单位 代码填写前 9 位，后 3 位是企业内 部编号。
联系电话： 企业网址：
********
传真： 无
邮编： *****
电子信箱：
企业类型：
非法人类别：
特别类型：
经济性质：
国有
主管单位： 登记机关： 法人代表： 职工人数： 注册资本：
**********公司
***工商行政管理局
***
**
技术管理人数： **
固定资产：
主管负责人： *** 安全管理人数： **
上年销售额：
经营场所：
地址： ************路**号
产权： **
地址：
********** ***路**号
储存设施：
建筑结构： **
建筑结构：
**
产权：
**
主要管理制度名称：
加油 站安全管理 制度；加油 站岗位（ 站长、安全 员、油料保 管员）责任 制；加 油站操作规程； 加油站事故应急救援预案。
经营单位盖章：
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系：
：
：
企业
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单元□其他类型单元□
不法人类别：
分公司□处事机构□
安然评价机构负责人：
安然评价机构：
出格类型：
个体工商户□百货商店〔场〕□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单元：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术办理人数：
安然办理人数：
注册本钱：
固定资产：
上年发卖额：
经营场合：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑布□承包□
主要办理制度名称：
主要消防安然设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油〔液化气〕
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设发卖网点□
经营单元法人或负责人签字：
年月日
经营单元盖章：
年月日
安监部分初审定见：
(公章)
负责人： 年 月 日
安然评价机构名称：
安然评价机构资质证书编号：
危险化学品经营许可证换证申请表
附件3：
危险化学品经营许可证换
证申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
企业编号：□□□□□□□□-□-□□□注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。
注册地址：
联系电话：传真：邮编：企业类型：
非法人类别：
特别类型：
经济性质：
主管单位：
登记机关：
主要负责人：身份证号码：
分管负责人：身份证号码：
职工人数：技术管理人数：安全管理人数：
注册资本：固定资产：上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
储存设施：地址：
建筑结构：储存能力：产权：
主要管理制度名称：
通讯地址：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品申请经营方式
经营单位法人或负责人签字：
年月日经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
《危险化学品经营许可证》审查意见
发
证
机
关
受
理
意
见
发
证
机
关
审
批
意
见
正副本载明内容
单位名称企业负责人
发证日期证书编号
证书有效期至
许可范围
批准经营方式。
危险化学品经营许可证换证申请表2017年
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
分公司□办事机构□
特别类型：
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质：
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
产权：
自有□租赁消防安全设施工、器具配备情况
危险化学品经营许可证换证申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业网址：
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单位□其他类型单位□
非法人类别：
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
自有口 租赁口 承包口
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
（公章）
负责人：年 月 日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话:
非法人类别：
分公司口办事机构口
特别类型：
个体工商户口百货商店（场）口
经济性质：
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有口 租赁口 承包口
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
危险化学品经营许可证
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：邮编：
企业网址：
电份合作口 联营企业口 有限责任口 个体口
股份有限口私营企业口港澳台投资口外商投资口其他企业口
党政机关口科研院所口事业单位口其他类型单位口
危化品证更换申请书模板
尊敬的审批部门：您好！我司因危险化学品经营许可证（以下简称“危化品证”）有效期即将届满，现向您提交危化品证更换申请书，请您予以审批。
一、企业基本情况1. 公司名称：×××有限公司2. 统一社会信用代码：××××××××××××××××3. 法定代表人：×××4. 经营地址：×××省×××市×××区×××路×××号5. 经营范围：危险化学品的批发、零售（具体品种见附件）6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱：××××××××××××××××二、危化品证更换原因1. 现有危化品证有效期至××××年××月××日，距有效期届满不足3个月。
2. 为了确保公司正常经营，避免因证件过期给您带来不便，现向您申请更换危化品证。
三、更换危化品证所需材料1. 危化品证更换申请书2. 营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证复印件4. 安全生产许可证复印件5. 危险化学品经营许可证复印件6. 从业人员安全培训合格证书复印件7. 事故应急预案及救援设施配置情况说明8. 经营场所产权证明或租赁合同复印件9. 其他相关材料四、申请更换危化品证的承诺1. 我司承诺在更换危化品证期间，严格遵守国家有关危险化学品经营管理的法律法规，确保经营活动合法、合规。
新危化换证申请表
换证申请表
（行政许可委托实施事项审批使用）
申请单位名称：
原许可证登记编号：
申 请 日 期：
安全评价机构名称：
安全评价报告编号：
评 价 完 成 日 期：
河南省安全生产监督管理局制
所属省辖市： 所属县（市 、区）：
单位名称
注册地址
登记机关
法人代表
主管负责人
企业类型
经济性质
主管单位
职工人数
安全管理人数
注册资本（万元）
固定资产（万元）
上年销售额（万元）
危险化学品储存设施
地址：
储存能力（吨）
其它
产权
仓储形式
其它情况说明
加油加气站设施
加油站地址
成品油经营批准书许可经营范围
汽油罐数量(个)
汽油储量（立方）
柴油罐数量（个）
柴油储量（立方）
气体罐数量（个）
气体储量（立方）
加油机台数（台）
加气机台数（台）
加油加气站级别
其它情况说明
经营场所设施产权
主要管理制度名称
各岗位安全责任制、各岗位安全操作规程、各岗位安全管理制度、事故应急救援预案等
经营方式
主要消防安全设施、工器具配备情况
名称
型号、规格
ห้องสมุดไป่ตู้数量
状况
备注
推车式干粉灭火器
手提式干粉灭火器
二氧化碳灭火器
石棉被
消防沙
申请经营危险化学品范围
成品油（液化气）
剧毒化学品
其他危险化学品
品名
年销量
用途
品名
年销量
用途
品名
年销量
用途
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危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表
申请单位
经办人
填表日期
发证机关：
申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5
份和电子版1份）：
1、《危险化学品经营许可证申请表》；
2、经营单位法定代表人身份证复印件；
3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；
6、剧毒化学品安全管理制度；
7、危险化学品事故应急救援预案；
8、经销品名祥细表；
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填
写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体
企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投
资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合
作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。
同时，如果
是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储
存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有
者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、
省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地
的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他
申请经营危险化学品品名
县（市、区）安监部门初审意见
一、经营单位是否具备以下基本条件：
1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□
2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□
3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定□
4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□
5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书□
6、有健全的安全管理制度□
7、剧毒化学品事故应急救援预案□
8、有危险化学品事故应急救援预案□
9、法律、法规规定的其他材料□
二、经营单位是否提交下列材料：
1、《危险化学品经营许可证申请表》□
2、企业法定代表人身份证复印件□
3、安全评价单位出具的安全评价报告□
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□
6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□
7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□
8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件
9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□
10、安全管理制度□
11、危险化学品事故应急救援预案□
12、经销品名详表□初审人员签名：初审股（科）负责人签名：
三、现场核查情况：
1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定□
2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定□
3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定□
4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□
5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：
四、县（市、区）安监部门初审意见：
同意申请甲种经营许可证□
单位盖章
年月日初审人员签名：初审股（科）负责人签名：单位主管领导签名：。