广东省人民医院出生证明委托书
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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名(新生儿父亲):
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于年月日在广东省人民医院分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理和领取(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认，与广东省人民医院无关。
委托期限由年月日起至年
月日止。
委托人签字受委托人签字
年月日年月日