办理《出生医学证明》授权委托书
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石家庄市妇产医院石家庄市第四医院
办理《出生医学证明》授权委托书
JL-YL-252
(注：请用黑色\蓝色水笔填写！！！）
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特受委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：（按手印）受委托人签字：（按手印）年月日年月日