设置医疗机构申请书和可行性实施计划书等全套材料(2016)

设置医疗机构申请书

被申请机关：XX区卫生局

设置单位（人）：（章）

年月日

申请书

申请人：性别：

：

拟开办医疗机构名称：

地址：XX市XX区XX路XX号

执业围;

个人述：

（容包含申请人的执业证书编码、书编码、及申请目的。需按手印。可附页。）

申请人：

年月日

（）卫生服务站

可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业

履历、：

名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：XX市XX区XX路XX号。

基本情况：（）社区卫生服务站使用XX区XX路XX

号门市三层，房屋建筑面积XXX平方米，根据服务围和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设（）以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。

申报人：

二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：

现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻XX市第五中学、XX市十四小学、XX区教师进修学校等人群密集场所。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：

由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升

的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，心脑血管疾病、分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心脑血管疾病、糖尿病以及慢性传染疾病等，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重的并发症发生。如：糖尿病病人肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；脑卒中患者中有75%的人，有不同程度的丧失劳动力，40%出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社会秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。

四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：

近年来，本区域在党和政府的正确领导下经济与人口的不断发展，广大群众需要更好的健康指导，该社区离市各大医院较远，而周边的医疗场所不能提供方便快捷的医疗健康咨询服务，现原有前锋社区服务站已迁至XX 小区院，造成本社区居民及学生就医较不方便，为方便辖区居民就诊，社区卫生服务是以人为本的服务中心，

以家庭为单位，以社区为围，构建“小病在社区，大病

进医院”的新型医疗服务体系。社区服务将为居民及家

人提供全方位的医疗、康复、预防、保健、健康教育和

计划生育技术指导六位一体的基本卫生服务的同时，将

以开展中西医结合辩论治疗常见病、多发病为主，将努

力以比较低廉的费用，为群众提供比较优质的医疗卫生

服务，切实解决居民“看病难、看病贵”的问题，以满

足您“小病不出社区”的愿望。这将是我们建设社区卫

生服务站的基本宗旨。因此，为了满足周边居民基本医

疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，需建立一所

面向本社区及周边学校的社区卫生服务站，

五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服

务半径：

1.拟建项目名称：（XXX）社区卫生服务站

2.选址：XX市XX区XX路XX号。

3.功能和任务：建成集医疗，预防，保健，康复，健康教育，

计划生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，

提供舒适，就诊流程合理，科室设置，医疗仪器配备

齐全的就诊环境，努力为社区及周边社区居民群众提

供良好的医疗服务和卫生保健服务，逐渐形成分级医

疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在

社区的格局。

4.服务半径：（前锋社区），XX市第十四小学，XX市

第五中学等全体常住居民及在校师生。

六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和

床位编制：

我社区卫生服务站全日制为社区人民提供服务。通过大

力普及基本卫生知识，引导居民建立科学文明的健康生

活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，

以老人、妇女、儿童、残疾人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为

一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务，增强社区

居民卫生意识的自我保健能力，降低传染病的发病率，

提高社区居民的健康水平和生活质量。

设置标准：社区卫生服务站应按照国家有关规定提供社

区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。根据服务围

和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设（）以护

理康复为主要功能的病床。

科室设置：临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室。

七、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：

社区卫生服务站设法人一名；站负责人一名及医、护人员。

人员：卫生服务站有（）名执业围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，（）名注册护士；有（）名副高级以上任职资格的执业医师；每名执业医师至少配备一名注册护士，其中至少具有（）名中级以上任职资格的注册护士。

八、拟设医疗机构的仪器、设备配备：

1、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身高

体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、全自动血球计数仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、特种蛋白检测仪，离心机、水浴箱、心电图机、冰箱、雾化设备、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、药品柜（架）、候诊椅、输液椅、病床被褥等。

2、健康教育设备：健康教育宣传栏、电视机、健康教育档

案、健康教育宣传品等。

3、办公设备：健康档案柜、资料柜、计算机（能联网）、打

印机。

九、拟设医疗机构与服务半径区域及其他医疗机构

的关系和影响：

该社区离市各大医院较远，原有前锋社区服务站现已迁

至XXX小区院，现小区周边没有社区及医院。