肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞(VTE)的防治

手术围术期肺栓塞10例
• 一般情况
– 男 6例，女4例 – 平均年龄：65.3岁（50-79岁） – 原发病：恶性肿瘤8例，良性占位 2例 – 近期放化疗史：1例
2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗 指南
• 强调临床应当重视DVT和PE的疾病谱 • 建议在临床评估确定PE可能性的基础上，进一步 确定检查方案 • 检查的方法包括：血清学标志D-二聚体、超声、 CT或肺通气/灌注扫描等 • 推荐用病死率危险评估（以PE死亡风险表示）决 定临床诊断原则，分为低、中、高三个等级 • Geneva和Wells两项评分系统可以很好地预测PE 或是DVT发生的可能
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接受外科手术的癌症患者是否应在围手 术期给予抗凝治疗预防VTE
• 所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防 血栓栓塞的治疗 • 接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30 分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治 疗，除非患者有活动性出血或出血高风险 • 抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施
By Peter A. DeLong, Dartmouth-Hitchcock Medical Center
肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE） 的发生率
• VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为 4%-20%，是导致死亡的主要原因之一 • VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞 （PE） • 基于人群的研究发现，癌Βιβλιοθήκη Baidu患者血栓形成 的风险增加4.1倍，接受化疗者增加6.5倍 • 癌症患者VTE发生率（4%-20%）远低于尸 解的发现，后者发生率为50%
Study Bern et al Monreal et al Toumor Warfarin,1mg Control Dalteparin,2500U Control Reicharalt et al Couban et al Dalteparin, 5000U Placebo Warfarin,1mg Placebo Verso et al Enoxaparin Palcebo No. of Pts 40 42 16 13 294 145 130 125 155 155 Thrombosis (%) 10 37 6 62 2.7 3.4 4.6 4 14 18 NS NS NS 0.002 P <0.001
肿瘤相关危险因素
• 原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、 生殖系、肾脏、血液） • 肿瘤的分期
治疗相关危险因素
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Incidence of thrombosis with targeted anticancer agents
2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗 指南
• 强调抗凝治疗在PE管理中至关重要。初始抗凝治 疗能有效预防死亡事件的发生 • 推荐可用于PE治疗的药物：UFH、LMWH与磺达 肝癸钠 • 磺达肝癸钠:皮下用药，根据体重调整剂量，无需 监测，并且磺达肝癸钠半衰期长达15~20 h，每日 一次，皮下用药，优于LMWH
• 血流：由于肿瘤并发症而卧床制动，肿瘤 压迫淋巴血管等致血流缓慢 • 血管：手术、化疗、静脉置管等损伤 • 凝血激活：肿瘤细胞直接或间接产生促凝 血因子激活凝血系统
肿瘤患者VTE危险因素
• 患者相关因素
• 肿瘤相关因素 • 治疗相关因素
患者相关危险因素
• 高龄 • 并存疾病（房颤、冠脉内支架植入、肥胖、 感染、肺部疾病、肾脏疾病、动脉血栓栓 塞） • 既往VTE病史 • 遗传致栓基因突变 • 血小板增高
肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞 （VTE）的防治
北京大学临床肿瘤学院 ICU 李青
Epidemiology
• PE is a major cause of death in the United States, with as many as 650,000 cases/yr 50,000 to 200,000 fatalities annually. • >400,000 diagnoses of PE are missed in the
2007 ASCO:癌症患者VTE防治 指南
住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预 防VTE
• • 在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均 应考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。 不建议癌症患者在院外常规应用抗凝药物，除非患者应用 反应停或来那度胺。 因恶性肿瘤接受大手术的患者考虑给药以预防静脉血栓形 成。 对于有明确静脉血栓的癌症患者倾向于使用LMWH进行 初始治疗和后续治疗。 关于抗凝药物对癌症患者生存率的影响需要开展进一步的 研究。
肺栓塞诊断前瞻性研究 （PIOPED 1 1100例）
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• • • • • • 呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 晕厥
肺栓塞 79％ 58％ 44％ 16％ 9％
非肺栓塞 81％ 55％ 48％ 8％ 7％
Charles A.Hales 哈佛医学院
CT肺动脉造影 （CTPA）
―PE诊断手段的革命”，特异性>95%，明显高于核素肺扫
• 多排螺旋CT三维重建提高诊断准确性 亚段动脉栓塞敏
感性增高(>95%) • 安全性好 除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受 CTPA，特别是有肺动脉主动高压的重症患者、老年和 儿童患者 • 操作快捷 仅需5-10min，可急诊检查
PE的CTPA表现：
充盈缺损
CTPA – New Gold Standard
发生VTE患者如何预防VTE复发（1）
• 已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5-10天作为起始治疗。
• 至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少6个月。如果不能
应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗，使INR达2－3。
• 6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予
抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证 据。 • 腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期 LMWH治疗仍反复发生VTE的患者。
根据PE死亡的风险进行分层
• 高危患者（死亡率＞15%）:有休克临床表现或是 低血压伴或不伴超声心动图检测发现的右心室功 能异常，或是有肌钙蛋白升高的患者 • 中危组（死亡率3%～15%）:超声示右心室功能 障碍伴或不伴肌钙蛋白升高的患者 • 低危组（死亡率＜1%）:无休克或低血压表现， 也无超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高的患者
肿瘤伴VTE患者预后差
New England Journal of Medicine, Vol 343, No 25 (Decmber 21), 2000: pp 1846-1850
肿瘤伴VTE患者死亡率高
• VTE是肿瘤患者预后差的独立指标
• VTE较非VTE肿瘤患者死亡率高2-3倍
肿瘤患者血栓的发病机制
描，与肺动脉造影相似，很大程度减少了核素肺扫描和肺
动脉造影的应用，适用于急慢性PE诊断，目前已公认为可 疑非大面积急性PE的首选检查（应在就诊的24h内完成）
• CTAP优点：
• 形态学检查，可显示 PE 直接征象 如栓塞的部位，
血栓的大小、形状，有无钙化及血管壁的关系，肺动 脉充盈缺损、梗阻程度；有助于区别急性（充填缺损 ）和慢性血栓栓塞（附壁缺损），还可显示 PE引起的 心、肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布 不均匀，肺梗死、肺不张或肺实变，右心室增 • 大，胸腔或心包积液。
Effect of heparin on central venous catheterrelated thrombotic complications
Diagnosis Symptoms and Signs
•Symptoms
•Dyspnea •Chest pain (pleuritic) •Cough •Apprehension •Hemoptysis •Syncope •Palpitations •Wheezing •Leg pain •Leg swelling
发生VTE患者如何预防VTE复发（2）
• 对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的 患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证 为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血
小板计数<50, 000/ul）或有凝血疾病者。
• 对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密

Signs Fever hypoxemia Tachycardia Tachypnea Accentuated S2 Diaphoresis Signs of DVT Cardiac murmur Jugular venous distention Cyanosis Hypotension
Presentation is often “atypical” Signs and symptoms are frequently vague and nonspecific and rarely “classic” Jamil A. Alarafi
United States annually.
• In 25% of PE, the initial manifestation is death • Most deaths from PE are due to failure to diagnose rather than failure to treat adequately.
Study Kuenen et al Zangari et al Toumor Solid tumor: GP+SU5416 Myeloma: CT+thalidomide CT 87 134 36 35 33 35 13 2.9 14.2 6.2 No. of Pts 19 Thrombosis (%) 42
Kabbinavar et al
Colorectal cancer:
FU+L FU+L+Bev（5mg/kg) FU+L+Bev（10mg/kg)
Hurwitz et al
Colorectal cancer: FU+L FU+L+Bev 411 402 16.2 19.4
Central vein Catheter Thrombosis
• 诊断一致性好 不管是经验不足的阅片者，还是患者
合并其他心肺疾病， CTPA 诊断 PE 的一致性 >85% （亚 • 段），优于核素肺扫描和肺动脉造影检查
• 有助于诊断和鉴别诊断 CTPA除可显示肺动脉外，还可 提供肺实质、纵隔、胸廊等情况，有助于肺血管病的 鉴别、胸肺疾病的诊断 • 有助于评估PE严重程度 右室与左室短轴最大横径比值 、VSB与PE临床严重程度明相关
• Data suggests CT is as accurate as invasive angiography (gold standard)
– Negative predictive value of 99%
• Quiroz et al, JAMA 2005
2001肺血栓栓塞症的诊断与治疗 指南(草案)
切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风
险。
外科术后VTE的预防
• 药物治疗和非药物治疗 • 药物治疗:普通肝素、LMWH、 fondaparinux(直接Ⅹa因子抑制剂)及华法 林
• 肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，DVT发生 率从22%降至9% • 一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研 究中，对照组DVT的发生率为30.6%，低剂量肝 素组可降至13.6%。低剂量普通肝素同样可以有 效预防PE • 在国际多中心研究中，955例癌症亚组患者随机 分入低剂量肝素或对照组，对照组PE的发生率为 0.8%，而肝素组可降至0.1%
接受外科手术的癌症患者是否应在围手 术期给予抗凝治疗预防VTE
• 非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有 患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药 物手段预防VTE • 联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防 VTE，尤其是针对高危患者 • 术后抗凝药物的应用至少持续7~10天。术后有残 留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹 部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周