医疗事故赔偿协议书(协议模板)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
The agreement is applicable to Party A and Party B in order to clarify their rights and obligations and ensure that the legitimate rights and interests
of both parties are not harmed.
（协议范本）
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
医疗事故赔偿协议书(协议模板)
医疗事故赔偿协议书(协议模板)说明：本协议书适用于甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，保证权利双方合法权益不受损害。可用于实体印刷或电子存档（使用前请详细阅读条款）。
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住址：_______________
身份证号：______________________ 住院号：_____________________ 疾病诊断：
________________________________________________________
治疗结果：
________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三、医疗事故原因：____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
合计：__________元
五、赔偿款给付时间：____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他：________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____________ 乙方：____________ 代理人：___________ 代理人：__________ 日期：_____________ 日期：____________ 见证人：___________ 日期：____________ 注：具体条款根据不同情况可以增减
XX设计有限公司
Your Name Design Co., Ltd.