核苷类药物肾损伤的机制

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肾毒性药物概述

肾毒性药物概述作者：刘士敬来源：《中国社区医师》2010年第22期肾损伤一般是指各种致病因素造成的肾小球或肾小管功能障碍。

肾脏是机体血流量较大的器官,血液中的毒物可迅速到达肾脏;肾脏对尿液的浓缩功能又进一步提高肾脏细胞和肾小管腔内毒物的浓度;多数药物吸收后,主要经肾小球滤过、近曲小管分泌、远曲小管重吸收和小管上皮细胞降解等代谢过程排出体外。

在这一过程中均可累及肾而发生结构和功能改变,导致肾脏损伤。

临床上已经公认肾对某些药物敏感,如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药和放射造影剂等,现按药物分类对药物引起肾损伤作用做以下回顾。

抗菌药氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物在体内绝大部分(约90%)以原形从肾脏排出,其经肾小球过滤后,积聚在溶酶体内,与带负电荷磷脂和核酸结合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨碍磷脂酰肌醇降解,导致溶酶体内磷脂增多,形成髓样小体,改变钙膜转运。

肾小管内电解质钙、镁转运下降、葡萄糖重吸收和肾小管蛋白异常,使细胞受损,减缓受损细胞膜修复,溶酶体肿胀破裂,近曲小管上皮细胞死亡,引起肾小管细胞结构和功能的改变,最后导致急性肾小管坏死。

氨基糖苷类抗生素中以新霉素造成肾损害最重,庆大霉素的损害也较明显。

青霉素及头孢菌素青霉素类药由于过敏反应造成急性间质性肾炎,大剂量用药后2周内出现少尿或非少尿型急性肾功能衰竭,尿中可出现少量蛋白、红细胞、管型及嗜酸性粒细胞,可导致低钾血症。

个别病例可引起肾性尿崩症、血IgE升高、末梢血嗜酸性粒细胞增多等。

少数头孢菌素(头孢噻啶、头孢噻吩啶)和碳青霉烯具有强的肾毒性。

头孢噻啶其肾毒性与剂量有关。

肾毒性头孢菌素和亚胺培南是选择性酰化失活使负电荷底物进入线粒体基质的转运系统,减弱线粒体呼吸功能而发挥肾损伤作用。

糖肽类抗生素万古霉素有明显的肾毒性,它通过增加膜表面负电荷的结合位点数目而促进氨基糖苷类抗生素与刷状缘的结合,增加氨基糖苷类的肾毒性。

两性霉素B两性霉素B引起的肾损伤作用可能是它与细胞膜胆固醇相互作用形成水通道,增加对小分子溶质的通透性,减少细胞水平的电阻,并且两性霉素B对巨嗜细胞的刺激作用,产生肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-1),都与其肾毒性有关。

易引起肾脏损害的抗生素

易引起肾脏损害的抗生素肾脏作为人体重要的代谢和排泄器官之一，最容易受到药物的伤害。

如果抗生素使用不当，则会引起肾脏损害，导致肾病发生，尤其儿童和老年人发病率更高。

一、抗生素损害肾脏的途径1、直接毒性即一些抗生素在肾小管中的浓度过高，达到了中毒浓度。

这时抗生素就会损伤肾小管的管壁。

肾小管是肾单位的重要组成部分，损伤肾小管，就会损伤肾功能，最终导致肾衰竭。

2、过敏反应某些抗生素会引起过敏反应，产生大量的抗体。

抗体与抗原结合，就会形成复合物，沉积在肾小球、肾间质里。

肾小球、肾间质受损，则会导致肾功能损伤。

3、析出结晶有些抗生素在尿液中溶解度小，容易析出结晶。

这些抗生素结晶会堵住肾小管，导致尿液无法流通，破坏肾小管的管壁，最终损伤肾功能。

4、蓄积中毒对于肾功能不全的患者来说，抗生素对肾功能的威胁更大。

这些患者的肾排泄药物比较慢，抗生素就会在血液中蓄积，达到中毒浓度，加深肾功能的损伤。

二、易损害肾脏的抗生素1、氨基糖苷类这类抗生素有杀菌作用，属于静止期杀菌药。

临床中发现，氨基糖苷类药物具有很强的肾毒性、耳毒性及耐药性，6岁以下儿童禁用。

其中，对肾脏损伤较大的几种氨基糖苷类药物依次为：新霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、链霉素、异帕米星（按肾毒性由大到小排序）。

[1]2、磺胺类磺胺类药物有复方新诺明、磺胺嘧啶，它的优点在于性质稳定、抗菌谱较广、使用简便，但是主要经肾脏排泄，因而对肾的毒性较大。

虽然，磺胺类药物对肾脏的直接毒性还没有被证实，但它可导致结晶性肾病、血红蛋白尿症、过敏性肾损害。

预防磺胺类结晶损害肾小管，可以加服柠檬酸盐、碳酸氢盐；大量饮水。

当然，肾功能不全的患者、老年患者、过敏的患者还是不要使用磺胺类药物了。

3、多烯类真菌抑制剂虽然两性霉素B是抗真菌制剂中起效最快、效果最好的药物之一，但是，超过80%的患者在使用两性霉素B后产生了不良反应，包括多尿、肾功能损害、低镁血症、低钾血症，等等。

应用肌酐清除率调整用药剂量席加喜

Ccr的计算公式
计算方法经典方法
（U×V）/ （Scr×1440）
说明
注意事项
U、Scr分别表示是尿肌酐此公式男女性均适用,但要求高, 浓度和血肌酐（mg/dl），不仅需要测定血、尿肌酐值， V是24小时尿量（ml）。还需准确取24H尿量体重单位为kg，肌酐单位为umol/L,女性为此基础 ×85% 此公式外要求按标准体重计算，故当肥胖患者计算时应按肥胖患者公式计算。当其值为负数时表示其Ccr已为 0，即当男性Scr.>9mg/dl，女性.>11mg/dl 此公式外要求按标准体重计算，与第二第二个公式基本无差别此公式只适用于20-80岁患者，其认为当不能通过常规留尿来测定Ccr，可以通过年龄和Scr来计算
肾脏易发生药物损伤的原因
肾脏血流最丰富，每分钟流经肾脏的血液占心搏
肾脏结构特点肾损伤的原因肾脏功能特点
量的25%，而肾脏只占体重的0.4%；肾小球和肾小管的体表面积大，增加了抗原抗体复合物在肾组织上沉积的机会和肾小管与药物接触的机会。肾小管主动分泌过程，耗氧量大；肾小管的浓缩功能使药物浓度大大提高；很多药物可以在肾脏内蓄积；药物从肾脏排泄也加大了肾脏损伤的风险。
[1]陈浩,宓穗卿, 赵威.药物引起肾功能损伤的研究进展[J].现代生物医学进展，2012,12（7）:1380-1383. [2] Schneider V, Levesque LE, Zhang B, et al. Association of selective and conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs with acute renal failure: apopulation-based, nested case-control analysis [J]. Am J Epidemiol, 2006, 164(9): 881-889.

核苷类药物的副作用

核苷类药物的副作用大家知道核苷类药物吗?知道核苷类药物的副作用吗?下面是店铺为你整理的核苷类药物的副作用的相关内容，希望对你有用!核苷类药物的副作用常见的不良反应主要包括乏力、恶心、头痛、皮疹、腹痛或腹泻等，这些症状均较轻微，发生的频率较低，且不需要停药、减量等处理。

但每个人机体情况不同，有患者服用核苷(酸)类药物后可发生肌酐清除率异常，肌酸激酶、淀粉酶及脂肪酶水平升高等。

在慢性乙肝患者的长期治疗中，应特别关注肾脏、心脏及骨骼等重要器官的健康状况：慢性HBV感染与骨密度下降密切相关，骨质疏松是乙肝肝硬化患者的常见症状。

在2型糖尿病患者中，慢性HB\/感染可增加患者肾脏终末期疾病的风险：具有肾毒性的核苷类药物可能进一步增大慢性乙肝患者肾损伤的风险。

慢性乙肝患者能否实现长期治疗，取决于其整体健康状况，有的患者可能因不耐受而中断治疗，甚至出现更加严重的健康损伤。

核苷(酸)类药物的潜在副作用是可能导致线粒体功能异常。

核苷(酸)类药物所致的线粒体毒性相关临床表现包括如神经病变、肌病、肝细胞脂肪变性、肾毒性、高乳酸血症或乳酸酸中毒、急性胰腺炎、血液系统疾病及心肌病等。

目前所有核苷(酸)类药物说明书中均有关于线粒体毒性的黑框警告。

核苷类药物的应用核苷与脱氧核苷系列化合物主要用于医药领域，用途广泛，而且新产品层出不穷，应用范围不断扩大。

1.抗病毒药物核苷类抗病毒药物品种繁多，结构多样，主要以破坏病毒转录，干扰或终止病毒核酸的合成为目的，用于抗疱疹病毒、HIV、HBV、以及流感和呼吸系统病毒等DNA和RNA病毒。

目前在这方面应用最多，而且新出现的药物主要集中于治疗上述疾病。

2.抗肿瘤药物目前用于临床和正在研究的核苷类抗肿瘤药物有数十种，它们的主要作用是干扰肿瘤的DNA合成，或者影响核酸的转录过程，抑制蛋白质的合成，从而达到治疗肿瘤的效果。

3.抗真菌类药物具有这方面作用的核苷类化合物已经有多种用于临床应用，其中有部分产品对多种真菌具有抑制作用，而且对哺乳动物几乎无毒性。

抗乙肝病毒核苷类药物比较

TAF
TAF是依赖RNA的DNA聚合酶抑制剂，是替诺福韦(TFV)的前药。 TAF通过肝摄取转运蛋白以及被动扩散进入肝细胞后，被羧酸酯酶1 (CESl)水解，转换成TFv，而起到抑制病毒复制的作用，由于CESl 在肝脏中是高表达的，所以TAF对抑制乙肝病毒的复制具有一定的靶向作用1。
1 Murakami E，et a1．Antimicrob Agents Chronicle，2015，59(6)：3563—3569．
尿
2014 一线长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
当核苷酸类药物引起肾功能受累时，肾小管对磷的重吸收下降，尿磷排出增多，骨磷不断释放入血，最终导致骨矿化平衡破坏，骨密度下降
1. Wong GL,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2018 Mar;47(6)730-737.
餐前餐后餐前餐后
均可
均可
餐前餐后均可
空腹服用（餐前或餐后至少
2h）
进食导致吸收延缓
Cmax AUC
与食物同服
生物利用度可增大
约40%
与食物同服
随高脂肪餐给与，暴露量增
加65%
三、疗效比较
短期治疗（4852周）
HBeAg阳性
HBV DNA 转阴率
LAM
36-44
LdT
60
ETV
二、药代动力学比较
LAM
LdT
ADV
ETV
TDF
TAF
体内活拉米夫定替比夫定阿德福韦恩替卡韦替诺福韦二磷酸替性成分三磷酸盐三磷酸盐二磷酸三磷酸盐双磷酸盐诺福韦
达峰时间（h）
1

这3种护肾药多用这3种伤肾药别用

这3种护肾药多用这3种伤肾药别用药物治疗是一把双刃剑，在治疗疾病的时候也会带来一些副作用，只是有些药物副作用小，有些药物副作用大。

大多数的药物都经由肾脏代谢出体外，如果是有肾毒性的药物会更加加重对肾脏的损伤，而肾脏一旦损伤，便不可逆。

所以提高对药物性肾损伤的认识，积极防止肾脏受损很重要。

最伤肾的药物主要有这3种。

1、抗生素主要代表氨基糖苷类、头孢菌素类、青霉素类。

抗生素是临床中应用的最多的一大类药物，也会使我国滥用的比较严重的一种药物，但是滥用是有代价的，很容易引起急性间质性肾炎、肾小球肾炎、急性肾衰。

2、解热镇痛药包括各种感冒药，如安乃近、酚氨加敏片、对乙酰氨基酚；止痛药，布洛芬、吲哚美辛、萘普生。

这类药大多是非处方药，按照说明说服用是很安全的，副作用很小，但之所以归到伤肾药物里面，主要是因为超剂量服用现象比较严重，很多人想要感冒快点好，于是加剂量服用或是多药混合，导致剂量严重超标，非常容易导致急性肾损伤。

3、部分中药很多人一直认为中药是植物，天然无副作用，其实有些中药的副作用一点也不小，可导致肾衰。

如植物类，马兜铃、天仙藤；动物类斑蝥、蜈蚣；矿物类中药，雄黄、明矾等。

中药博大精深，千万不要自己随便搭配、使用，一定要在专业中医师的指导下使用。

护肾的药物1、降压药（普利、沙坦）这两种药的全称是血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），通过干预、阻断血管紧张素II系统（可导致高血压、血管硬化、肾小球硬化），可以发挥降压、降蛋白、保护肾功能的功效。

降压药之名，治肾药之实。

2、胃药（碳酸氢钠）也称小苏打，在肾内科常用于保护慢性肾衰竭和尿毒症患者的肾功能。

小苏打可以改善这时期患者的体内酸碱失衡、出现代谢性酸中毒的压力。

可以起到保护肾功能的作用。

胃药之名，护肾药之实。

3、降脂药（他汀类药物）他汀可通过降低血浆低密度脂蛋白C(LDL-C)水平，来减少肾小球系膜区和肾小管间质中脂蛋白的沉积，改善肾脏局部缺血的情况。

22核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展,2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之22

核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之22适合药学，执业药师，卫生健康选择题（共10题，每题10分）1.（多选题）慢乙肝治疗的目标是（）A.最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制B.减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿C.减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生，D.改善生活质量及延长生存时间参考答案：ABCD2.（多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（）A.药物导致肾小管线粒体毒性B.转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤C.药物导致肾小球损伤D.药物导致参考答案：AB3.（单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（）A.拉米夫定B.阿德福韦C.替诺福韦二吡呋酯（TDF）D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：A4.（多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（）A.阿德福韦B.恩替卡韦C.替诺福韦二吡呋酯（TDF）D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：CD5.（单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂量的是（）A.阿德福韦B.恩替卡韦C.替诺福韦二吡呋酯（TDF）D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：D6.（多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的报道（）A.阿德福韦B.替比夫定C.恩替卡韦D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：AB7.（多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（）A.拉米夫定B.替比夫定C.恩替卡韦D.替诺福韦二吡呋酯（TF）参考答案：AC8.（多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（）A.新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物B.TAF 的血浆稳定性比TDF低C.TAF增强活性药物（二磷酸替诺福韦）向肝细胞的递送D.相比TDF，降低TFV的循环水平参考答案：ACD9.（多选题）2019版中国慢乙肝指南中一线推荐的抗病毒药物是（）A.阿德福韦B.恩替卡韦C.替诺福韦二吡呋酯（TDF）D.丙酚替诺福韦（TAF）参考答案：BCD10.（单选题）TAF能通过多个步骤被肝细胞有效地摄取和活化，使肝细胞内维持高浓度的活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV-DP）。

2020年执业药师继续教育答案之核苷(酸)类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展

2020年执业药师继续教育答案之核苷（酸）类似物药理机制与乙肝抗病毒治疗进展选择题（共10 题，每题10 分）1 . （多选题）慢乙肝治疗的目标是（）A .最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制B .减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿C .减少肝细胞肝癌及其他并发症的发生，D .改善生活质量及延长生存时间2 . （多选题）核苷（酸）类药物肾小管损伤的机制是（）A .药物导致肾小管线粒体毒性B .转运蛋白功能异常导致药物经肾小管分泌下降，药物蓄积导致肾小管损伤C .药物导致肾小球损伤D .药物导致3 . （单选题）下面药物中不属于腺嘌呤核苷类似物的是（）A .拉米夫定B .阿德福韦C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）D .丙酚替诺福韦（TAF）4 . （多选题）下面药物中目前还没有耐药报道的是（）A .阿德福韦B .恩替卡韦C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）D .丙酚替诺福韦（TAF）5 . （单选题）下列药物在肾小球滤过率＞15ml/min时不需要调整剂量的是（）A .阿德福韦B .恩替卡韦C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）D .丙酚替诺福韦（TAF）6 . （多选题）下列药物哪些药物不良反应中有肌酸激酶（CK）升高的报道（）A .阿德福韦B .替比夫定C .恩替卡韦D .丙酚替诺福韦（TAF）7 . （多选题）下列药物哪些药物有报道引起乳酸酸中毒（）A .拉米夫定B .替比夫定C .恩替卡韦D .替诺福韦二吡呋酯（TF）8 . （多选题）有关丙酚替诺福韦的药理学特点，说法正确的是（）A .新型替诺福韦（TFV）前药，与富马酸替诺福韦（TDF）同为核苷酸类似物B .TAF的血浆稳定性比TDF低C .TAF增强活性药物（二磷酸替诺福韦）向肝细胞的递送D .相比TDF，降低TFV的循环水平9 . （多选题）2019版中国慢乙肝指南中一线推荐的抗病毒药物是（）A .阿德福韦B .恩替卡韦C .替诺福韦二吡呋酯（TDF）D .丙酚替诺福韦（TAF）10 . （单选题）TAF能通过多个步骤被肝细胞有效地摄取和活化，使肝细胞内维持高浓度的活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV-DP）。

膦甲酸钠氯化钠注射液致药源性急性肾损伤1例

膦甲酸钠氯化钠注射液致药源性急性肾损伤1例郑丽丽;罗琳;黄荳;李伟;张玲【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2018(053)011【总页数】2页(P1324-1325)【作者】郑丽丽;罗琳;黄荳;李伟;张玲【作者单位】江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R692.391 病例介绍患者，31岁。

因同房后出血近2年，发现宫颈病变1个月余收入院。

既往无药物致变态反应史。

入院体检：体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压111/66mmHg。

相关检查示：肝肾功能正常，HPV33型阳性，HPV-DNA扩增定量2.57pg/ml。

宫颈活检病理示：宫颈高级别鳞状上皮内病变。

入院诊断为：宫颈高级别上皮内病变。

入院后给予膦甲酸钠氯化钠注射液(武汉大安制药，规格：250ml：3g，批号：201702181-1）250ml静脉滴注，qd，抗病毒处理。

用药1d后患者于2017年12月13日在全麻下行宫颈锥切术。

术中相关用药包括芬太尼 0.1mg，静脉注射，st；丙泊酚 120mg，静脉注射，st；异丙酚 400mg，静脉泵入，st；咪达唑仑10mg，静脉滴注，st；平衡液 500ml，静脉滴注，st。

术后给予注射用头孢曲松钠1.5g，溶入0.9%氯化钠注射液250ml内缓慢静脉滴注，qd×1d预防感染；钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，qd，补液；膦甲酸钠氯化钠注射液250ml，静脉滴注，qd，抗病毒处理。

术后第2d患者出现头晕，乏力，恶心呕吐、吐黄色液体，面部稍有水肿，血压130/80mmHg，24h 总尿量1610ml。

肾功能示：血肌酐345umol/L。

腹部彩超示双肾正常。

六大伤肾药物大盘点,降压药榜上有名,年龄大了,不建议长期使用

六大伤肾药物大盘点，降压药榜上有名，年龄大了，不建议长期使用是药三分毒，尤其最伤肾，这话不无道理。

肾脏是人体最重要的代谢和排泄器官，承担着机体代谢产物的排泄任务。

而药物大部分以原型或者代谢产物的形式经由肾脏排泄。

因此，肾脏受到药物损害的机会自然也会大大增加。

如果出现不明原因的水肿、血尿、蛋白尿、高血压等，需要警惕药物引起的肾损害。

今天，介绍六种伤肾的药物，大家日常生活中尽量避免。

一、含碘造影剂这主要是由于含碘造影剂能够通过收缩肾血管的作用，降低肾脏灌注量，损害肾小管上皮细胞，导致急性肾小管坏死等。

有研究表明，非离子型造影剂对肾脏的损害要低于离子型造影剂。

对于一些本身肾功能较差的患者、“三高”人群，使用时更容易出现肾损伤。

二、抗生素比较容易伤肾的抗菌药物包括氨基糖苷类药物如阿米卡星、庆大霉素等，以万古霉素为代表的糖肽类药物，抗真菌药物两性霉素B，抗结核药物利福平等。

因此，治疗感染性疾病时，尽量选用肾损害较低的抗菌药物，如青霉素类，头孢类等。

三、非甾体抗炎药我们日常生活中常见的阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，都属于非甾体抗炎药物。

这些药物可以致使肾小球处于缺血的状态，严重的还会导致间质性肾炎。

四、抗肿瘤药物抗肿瘤药物中，常见的有铂类烷化剂、环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等，在抑制或消灭肿瘤细胞的过程中，也会影响肾脏健康。

五、含马兜铃中药含有马兜铃酸的中药材，如关木通、广防己、青木香、细辛等，会引起肾小管功能障碍性肾损伤，所致肾损害的程度与药物剂量大小有关。

六、降压药物血管紧张素抑制剂，如依那普利，卡托普利，贝那普利等。

这类药物如果用的合适，既能起到降压作用，又能降低尿蛋白。

但对于伴有肾动脉狭窄的患者，一开始选用这类药物的时候，就会对肾脏产生损伤。

因此，开始时需要监测肾功能。

药品严重不良反应上报指南——药物性肾损害

药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。
2012年KDIGO的AKI的诊断标准
防治措施
用药期间应多饮水；碱化尿液；采用易溶的磺胺药；过敏或溶血反应立即停药，使用皮质激素，必要时行血液透析治疗。
抗病毒药物
以阿昔洛韦引起肾损害最多，西多福韦、阿德福韦、替诺福韦、膦甲酸、拉米夫定和干扰素等可导致肾小管细胞的直接损害。
阿昔洛韦静脉使用500mg/m2, 可出现肾毒性。
阿昔洛韦
2006年第11期和2009年第19期《药物不良反应信息通报》两次通报警惕阿昔洛韦引起的肾损害。文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经肾排泄，由于本品在尿中溶解度很低，在静脉内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。在静脉使用前充分水化和减慢药物输注时间。
非甾体类抗炎药物引起的肾损害
解热镇痛药引起的急性肾损害可能主要与药物所致的急性肾缺血、免疫异常和代谢产物的肾毒性有关，而慢性肾损害则可能与其导致的慢性肾缺血相关。
造影剂肾病
在没有其它替代原因情况下，在血管内使用造影剂后3天内，血清肌酐升高值大于基础值的25％或基础值增加0.5mg/dl。
急性肾小管坏死
药物使用史：出现肾损害一到数天内使用过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血的证据，例如与输液过程相关的寒战、发热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋白。

慢乙肝核苷(酸)类药物长期抗病毒治疗的安全性

附件2：慢性乙型肝炎患者核苷（酸）类药物长期抗病毒治疗的安全性（广东省药学会2015年4月15日印发）摘要：大多数接受核苷（酸）（nucleos(t)ide analogues，NAs）类药物治疗的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者需要长期治疗，部分患者甚至需要终身治疗，而且患者个体间通常存在明显的差异，因此在临床应用过程中需要密切监测NAs类药物长期治疗的安全性。

本文旨在对NAs类药物长期抗病毒治疗的安全性数据进行回顾总结，加强广大临床医师对相关安全性问题的认识，并为临床实践提供指导。

关键词：慢性乙型肝炎；核苷（酸）类药物；安全性Safety of Long-Term Anti-Viral Treatment with Nucleos(t)ide Analogues for Patients with Chronic Hepatitis BAbstract： Most chronic hepatitis B (CHB) patients need long-term treatment with nucleos(t)ide analogues (NAs), whereas part of them even need life-long treatment. However, due to heterogeneity of human beings, it is great important to monitor the long-term safety of NAs in the management of patients with chronic hepatitis B in clinical practice. This article aimed to review the safety data of long-term anti-viral treatment with NAs with the expectation to enhance the awareness of clinicians to these issues and support clinical practice.Key words: chronic hepatitis B; nucleos(t)ide analogues; safety目前，核苷（酸）类药物（nucleos(t)ide analogues，NAs）是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者抗病毒治疗的主要选择，具有疗效强、总体安全性和耐受性良好、服用方便等优势[1]。

阿昔洛韦致急性肾损伤的临床分析

阿昔洛韦致急性肾损伤的临床分析李钗;梁璐;李德天;王艳秋【摘要】目的总结阿昔洛韦导致急性肾损伤的临床特点,为临床安全用药提供参考.方法收集我院2012年1月至2016年12月因阿昔洛韦导致急性肾损伤的患者的临床资料,记录患者性别、年龄、既往史、用药剂量和频次、用药至发生急性肾损伤不良反应的时间、临床表现、实验室化验检查、治疗措施及转归等信息,分析阿昔洛韦致急性肾损伤的临床特点.结果收集到21例患者,各年龄段均有发病,平均年龄为(46.67±16.92)岁;临床表现有腰酸腰痛、恶心呕吐等,其中少尿型4例,非少尿型17例;肌酐(437.63±187.21) μmol/L,尿素氮(14.43±4.76) mmol/L;所有患者给予水化、碱化尿液、降低肌酐等对症处理,2例患者因肌酐过高行血透治疗,患者预后良好.结论阿昔洛韦导致急性肾损伤为急性过程,以非少尿型为主,对症处理后患者预后良好,为避免不良反应,预防是关键.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2018(021)006【总页数】4页(P702-705)【关键词】阿昔洛韦;急性肾损伤;带状疱疹【作者】李钗;梁璐;李德天;王艳秋【作者单位】中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004【正文语种】中文0 引言阿昔洛韦(Acyclovir，ACV)，又名无环鸟苷，其化学名为9-(2-羟乙氧甲基)鸟嘌呤,是人工合成的第2 代核苷类广谱抗病毒药，能选择性抑制和灭活病毒DNA 多聚酶，阻断病毒DNA合成，抑制病毒DNA的复制。

阿昔洛韦能抑制单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)及巨细胞病毒(CMV)等的复制，是临床上治疗单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒感染的重要抗病毒药物[1-2]。

了解核苷类酸类似物导致的肾损伤

了解核苷类酸类似物导致的肾损伤：知者不惧肾损伤是核苷酸类似物——阿德福韦和替诺福韦较为严重且不少见的不良反应，需要警惕和重视。

知晓了，就能够趋利避害。

（注：核苷类药物分为“核苷类似物”和“核苷酸类似物”，前者包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，后者包括阿德福韦、替诺福韦和TAF）一、肾功能受损伤，血液肌酐升高处理体内垃圾是肾脏的功能之一，体内代谢的小分子废物绝大多数在肾脏排泄。

令人费解的是：世间药物，有些先在肝脏里被代谢酶处理，然后变成无毒或低毒的产物从肾脏或胆汁排泄，有些药物却不被肝脏代谢以药物原形直接从肾脏排泄。

核苷类药物即如此，故更易伤肾。

肾脏由肾小球和肾小管两个系统组成。

前者是垃圾过滤系统，后者则相当于垃圾分拣和排泄系统。

肾小球内流淌的是血液，肾小管内流淌的近乎尿液。

关于核苷酸类似物导致的肾损害：有三个好消息是：（1）阿德福韦或替诺福韦损伤的主要不是肾小球，而是肾小管，所以损伤程度没有肾小球肾病那么严重。

（2）停药后损伤可终止、可逆转。

（3）导致肾衰竭的可能性不高，约0.2%。

老缪医生见过不少服药者发生蛋白尿和肌酐超标，未见过因此而肾衰竭的案例。

有一个坏消息是：一旦血肌酐超过正常上限，就必须停止使用核苷酸类似物，后续抗病毒治疗的难度加大。

处理策略：第一，慎重选择药物。

有基础肾病的人，使用阿德福韦或替诺福韦要慎重；已经有肾功能不全的人，不合适使用这两个药物；业已肾衰并在做血透者，倒是不必担忧“雪上加霜”的。

第二，强化临床监测。

无论是单用或是合并使用阿德福韦或替诺福韦，都要定期检查肾功能（肌酐）；如果有条件或已疑有肾损伤者，应定期检查尿液中β2—微球蛋白和/或微量白蛋白，这两个指标都能反映肾小管早期和轻微损伤。

一旦肌酐超过正常值上限，说明肾损伤不轻，该调整治疗方案了。

另外，“尿常规”应该常规检测。

第三，更改用药方案。

（1）停药。

乃无奈的下策，终止抗病毒治疗会有什么后果？这还得看出现副作用之前的治疗效果，停药后复发的风险一定存在。

肾脏及骨骼安全性更高的一线抗病毒药物恩替卡韦

慢性乙肝病毒感染者为什么在使用核苷及核苷酸类药物治疗时会出现肾损伤？核苷类药物恩替卡韦与核苷酸类药物替诺福韦的肾脏及骨骼安全性是否存在差异？如果存在差异，产生的原因是什么？存在肾脏损伤风险的慢性乙肝患者应当如何选用核苷及核苷酸类药物？接下来，我们将对这些问题进行回答。

1、慢性乙肝患者使用核苷与核苷酸类药物出现肾损伤的原因是什么？随着对乙肝病毒感染研究的深入，科学家们发现，除了肝脏，肾脏、胰腺、胆囊等脏器中也存在乙肝病毒直接感染的依据，这表明，乙肝病毒是一个多靶器官的致病原；在慢性感染过程中，乙肝病毒与宿主的免疫系统、代谢系统相互作用，导致大量的免疫复合物及代谢物在肾小球基底膜沉积，在堵塞肾小球基底膜的同时还破坏了肾小球的电荷平衡，导致肾小球的滤过率降低，出现蛋白尿、血尿，因此，慢性乙肝病毒感染本身就是慢性肾脏损伤的高危因素，伴随着衰老、肝病进展、高血压、糖尿病等合并症的出现，慢性乙肝患者发生肾损伤的风险更是明显高于普通人群。

核苷与核苷酸类药物在人体内被磷酸化为三磷酸核苷类似物，这种结构形式使其具有了与体内的单核苷酸竞争病毒DNA的逆转录酶结合位点的能力，当其成功插入病毒DNA链时，DNA链的延长终止，病毒复制被抑制。

核苷与核苷酸类药物的代谢都是通过肾脏以原形药的形式排出体外，整个过程中，肾脏持续暴露于药物与代谢物中，当超过机体代偿能力时，肾小管内皮细胞线粒体受损，对磷的重吸收能力下降，导致尿磷增加，日久天长，循环中的血磷越来越低，钙磷乘积下降，在自稳调节作用下，骨骼中的磷、游离钙持续向外释放，以维持钙磷代谢平衡，随着治疗时间的延长，肾小管损伤益发严重，磷、钙的流失日益增多，患者出现骨痛、骨质疏松。

但整个过程中，核苷酸类药物对肾脏的损害主要集中在肾小管，而非肾小球，因此临床表现较轻微，在停药后损伤很快终止并得到逆转，偶尔发生的严重肾损伤常见于合并HIV感染或单独HIV感染的长期大剂量用药的者，肾衰竭的发生率不到2‰。

核苷和核苷酸类药物对慢性乙型肝炎患者肾小球滤过率及血肌酐水平的影响徐勇

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ（ＮＡｓ）ｏｎｔｈｅｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ（ｅＧＦＲ）ａｎｄ
２周后ＡＤＶ组与ＬＤＴ组ｅＧＦＲ水平的分布比较差异有统计学意义（＝２１．０３９，Ｐ＜０．００１），其中ＬＤＴ组中有７７．７８％（７／９）的患者 χ －１２－１２ｅＧＦＲ水平转为≥９０ｍｌ ·ｍｉｎ ·１．７３ｍ－，ＡＤＶ组中有２３．８１％（１０／４２）的患者ｅＧＦＲ水平转为＜９０ｍｌ ·ｍｉｎ ·１．７３ｍ－。结论㊀
ＸＵＹｏｎｇ，ＦｅｎｇＪｉｈｏｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＴｏｎｇｃｈｅｎｇＰｅｏｐｌｅ ᶄ ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉａｎｎｉｎｇ，Ｈｕｂｅｉ４３７４００，Ｃｈｉｎａ）
２检验，计数资料组间比较采用 χ 检验。结果㊀ＥＴＶ组治疗５２、１０４周后Ｓｃｒ、ｅＧＦＲ变化均不明显，与基线相比差异无统计学意义（Ｐ
值均＞０．０５）；与基线水平相比，ＡＤＶ组治疗５２、１０４周的Ｓｃｒ水平升高，ｅＧＦＲ水平降低，差异均有统计学意义（Ｚ值分别为－３０２０、－３．４５６、－４．６２３、－４．８３１，Ｐ值分别为０．０１８、０．００８、０．００４、＜０．００１）；ＬＤＴ组治疗５２、１０４周的Ｓｃｒ水平较基线降低，ｅＧＦＲ较基线Ｚ值分别为－５．５９６、－５．６８７、－５．３３５、－５．１６２，Ｐ值分别为０．００７、０．００３、０．００２、＜０．００１）。治疗１０４升高，差异均有统计学意义（

核苷片的作用原理

核苷片的作用原理核苷片是一种常见的药物，可以用于治疗一系列疾病，包括心脑血管疾病、白血病、肝炎等。

他的作用原理主要与核苷酸相关。

核苷酸是组成核酸（DNA和RNA）的基本结构单位，包括腺苷酸（Adenosine monophosphate，AMP）、鸟苷酸（Guano sine monophosphate，GMP）、胞苷酸（Cytidine monophosphate，CMP）和尿苷酸（Uridine monophosphate，UMP）。

这些核苷酸通过磷酸化反应可以转化为二聚或多聚的核苷酸，参与细胞内能量代谢、信号转导以及核酸合成等生物过程。

而核苷片中所含的活性成分为核苷酸及其衍生物，可以被人体吸收利用。

核苷片在体内发挥作用的主要机制如下：1.改善能量代谢：核苷片中的核苷酸可以被细胞摄取，通过磷酸化反应合成三聚核苷酸（triphosphate），然后参与细胞内能量代谢过程。

这些三聚核苷酸在细胞内释放储存的化学能，并参与细胞内各种能量需求的生理过程，包括肌肉运动、心脏收缩和维持神经系统功能等。

2.促进DNA和RNA合成：核苷片中的核苷酸可以为细胞内DNA和RNA的合成提供所需的原料和能量。

核苷酸可以通过磷酸化反应转化为DNA或RNA的碱基单位，参与核酸链的延伸和合成。

这对于维持正常的细胞生长和分裂、修复组织损伤以及维持相关生物过程的平衡至关重要。

3.调节免疫系统：核苷酸及其衍生物在免疫系统中发挥重要的调节作用。

它们可以通过与受体结合，调节细胞内信号转导通路的活性，抑制炎症反应和自身免疫过程的异常激活。

此外，核苷酸还可以增强特定免疫细胞的功能，促进细胞毒杀和吞噬等免疫反应，提高机体的免疫力。

4.抗衰老和抗氧化：核苷酸及其衍生物具有一定的抗氧化作用，可以中和体内的自由基，减少氧化应激对细胞的损伤。

此外，核苷酸还可以通过促进细胞内DNA 的修复和维护，减少DNA的损伤和突变，延缓细胞衰老和组织功能退化的进程。