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参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
•原理与团体模式一样；
•HMO与多个医师团体
签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
参保人
三、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs（优先医疗服务提供者组织）
未来发展
– – 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
二、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者 服务
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体，
医疗费 合同（理赔金） 保费
而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 保险人 供者成为绝对的主导者。
被保人
二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一 个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员， 并使用以下一种或几种运作手段： 1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务； 2．制定选择医疗服务提供者的明确标准； 3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核； 4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务 的使用； 5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来
二、管理式医疗的概念
三、管理式医疗的运作方式
四、管理式医疗的费用控制技术
五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
功能的变迁：
三、管理式医疗的运作模式（5/5）
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
二、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。
•四个要素： 1. 2.
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
看完记得删最后一页 第一个1700-1800之间 第三,四个1400-1500之间 第五个-第八个1680元之间 电子产品便宜不了多少.
产品报价单
产品名称
卓尔纯黑丽雅格子纹金夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅格子纹白夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅金夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅白夹 墨水笔 卓尔玫瑰金 墨水笔 卓尔汉白玉 墨水笔 卓尔金镶玉 墨水笔
（五）初级保健医生管理 （六）转诊制度
五、我国可行的医--保合作模式(1/5)
现有健康险经营模式难以控制不合理医疗 费用最终会致使三方利益受损
提供者
服务 医疗费 被保人
难以承受高昂的 医疗费用 疾病不能得到应 有的治疗 无法享受高层次 医疗服务 因病致贫 医疗服务需求被抑制 医疗欠费情况严重
合同
保费
HMO
•参保人从签约医师处得到服务。
三、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 保费 参保人 服务
• 参保人向HMO交保费；
• 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
医师
三、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）
（二）对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
Hale Waihona Puke Baidu
（三）医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）
（ 四）信息系统服务
• 提供大量医学进展信息，远程诊断 • 电子信息交换：财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
市场指导价
2398元
供货价格
1522元
起订数量
20支
促销内容
此报价含税、运费； 含盒子、手提袋；
2398元
1522元
20支
2288元
1447元
20支
2288元
1447元
20支
2398元
1575元
20支
2398元
1575元
20支
2398元
1575元
20支
26
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）:
低收入人群 医疗服务 提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经 营
举办人的变迁： 少数诊所和
医生
医院和医 师团体
1930-1970 初期
独立的机 构 1970-1985 成长期
举办实体 的多样化 1985成熟期
时间 发展阶段划分
1910-1930 萌芽期
一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数
得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况：住院、门诊
–
–
优
缺
点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。
点：保障低；对提供者的约束不明显。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
股，共同开办医院，甚 至保险公司开办医院等 方式形成资本层面的合作。
医院不承担风险，医疗费 用控制作用弱。
医院承担部分风险，医 疗费用控制作用强。
风险共担，利益共享， 费用控制作用强。
五、我国可行的医--保合作模式(5/5)
简单协议合作模 式
信息交流 保险公司参与度 医 疗 费 用 控 制
病案管理 疾病管理 医疗协调
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别： – 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 •运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务 签约 以优惠价格和规定质量
3. 4.
提供者选择（有明确的标准）；
将其组织起来为被保险人提供服务；
按规定保证服务质量； 有效的费用管理。
三、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体 服务 费用 协议 •参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定
相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – – – 针对情况：医院、专科医生 优 缺 点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
深度业务合作模 式
联网—多—实时 大 少 中 少 少 有 按项目付费 日额津贴
资本合作模 式
联网—多—实时 大 多 多 多 多 有 四种都有
网下—少—事后 小 无 无 无 个别项目 少 按项目付费 日额津贴
费用折扣 分级转诊
付费方式
理赔方式
与病人结算
与医院结算
与医院结算或 无理赔过程
保险人
保证适当经营利润 扩大客户量 提升业务规模
健康维护
五、我国可行的医--保合作模式(3/5)
建立三方责任协调机制：
提供必要、合理的医疗服务
提供者
杜绝医疗服务过度提供和保险 欺诈
服务
费用 被保人
按时、足额缴纳保费
协议
提供人性化的优质服务
合同 保费
保险人
保证医疗费用的及时支付 提供更多更全面产品 提供包括健康管理内容的客户服务
杜绝医疗服务过度使用和 保险欺诈
五、我国可行的医--保合作模式(4/5)
简单协议合作模式 概念 市场环 境 主 要 合 作 内 容 特征
医-保双方通过签订协议规 定各自所承担的义务。 医院处于市场垄断地位， 医疗服务供不应求，健 康险业不发达。
保险公司规定或引导客
深度业务合作模式
医-保双方有实质性的业 务合作。 医疗市场自由竞争环境 形成，健康保险业务规 模较大。
保险公司针对医院的服
资本合作模式
医-保双方进一步在资本 层面合作。 医疗服务和健康保险都 成为充分竞争的市场。
更多的业务合作； 通过保费包干，相互参
户客户到合同医院诊治， 医院为理赔审核提供帮助； 少量业务合作，如绿色 通道，特需服务，核保 体检等。
务能力和项目开发产品； 限制客户到定点以外的 医院诊治； 定点医院按要求提 供服务并控制医疗费用。
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
医疗事业发展受影响
合同 保险人 保费
医疗险经营亏损 不能提供价格便宜的产品
业务萎缩
五、我国可行的医--保合作模式(2/5)
达到三方利益平衡：
提供者
病源稳定和增长 减少医疗欠账 开展高新技术和高层次医疗服务 提高管理效率
服务
费用 被保人
享受更高保障 得到更好的医疗服务
协议
合同 保费
•原理与团体模式一样；
•HMO与多个医师团体
签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
参保人
三、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs（优先医疗服务提供者组织）
未来发展
– – 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
二、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者 服务
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体，
医疗费 合同（理赔金） 保费
而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 保险人 供者成为绝对的主导者。
被保人
二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一 个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员， 并使用以下一种或几种运作手段： 1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务； 2．制定选择医疗服务提供者的明确标准； 3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核； 4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务 的使用； 5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来
二、管理式医疗的概念
三、管理式医疗的运作方式
四、管理式医疗的费用控制技术
五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
功能的变迁：
三、管理式医疗的运作模式（5/5）
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
二、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。
•四个要素： 1. 2.
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
看完记得删最后一页 第一个1700-1800之间 第三,四个1400-1500之间 第五个-第八个1680元之间 电子产品便宜不了多少.
产品报价单
产品名称
卓尔纯黑丽雅格子纹金夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅格子纹白夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅金夹 墨水笔 卓尔纯黑丽雅白夹 墨水笔 卓尔玫瑰金 墨水笔 卓尔汉白玉 墨水笔 卓尔金镶玉 墨水笔
（五）初级保健医生管理 （六）转诊制度
五、我国可行的医--保合作模式(1/5)
现有健康险经营模式难以控制不合理医疗 费用最终会致使三方利益受损
提供者
服务 医疗费 被保人
难以承受高昂的 医疗费用 疾病不能得到应 有的治疗 无法享受高层次 医疗服务 因病致贫 医疗服务需求被抑制 医疗欠费情况严重
合同
保费
HMO
•参保人从签约医师处得到服务。
三、管理式医疗的运作模式（2/5）
雇员模式：
HMO 工资
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 保费 参保人 服务
• 参保人向HMO交保费；
• 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
医师
三、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）
（二）对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
Hale Waihona Puke Baidu
（三）医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）
（ 四）信息系统服务
• 提供大量医学进展信息，远程诊断 • 电子信息交换：财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
市场指导价
2398元
供货价格
1522元
起订数量
20支
促销内容
此报价含税、运费； 含盒子、手提袋；
2398元
1522元
20支
2288元
1447元
20支
2288元
1447元
20支
2398元
1575元
20支
2398元
1575元
20支
2398元
1575元
20支
26
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）:
低收入人群 医疗服务 提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经 营
举办人的变迁： 少数诊所和
医生
医院和医 师团体
1930-1970 初期
独立的机 构 1970-1985 成长期
举办实体 的多样化 1985成熟期
时间 发展阶段划分
1910-1930 萌芽期
一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
按日给付（Per diem）:
– 含 义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数
得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。 – 针对情况：住院、门诊
–
–
优
缺
点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。
点：保障低；对提供者的约束不明显。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）
股，共同开办医院，甚 至保险公司开办医院等 方式形成资本层面的合作。
医院不承担风险，医疗费 用控制作用弱。
医院承担部分风险，医 疗费用控制作用强。
风险共担，利益共享， 费用控制作用强。
五、我国可行的医--保合作模式(5/5)
简单协议合作模 式
信息交流 保险公司参与度 医 疗 费 用 控 制
病案管理 疾病管理 医疗协调
•70年代末80年代初出现； •发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务； •与HMO的主要区别： – 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 •运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务 签约 以优惠价格和规定质量
3. 4.
提供者选择（有明确的标准）；
将其组织起来为被保险人提供服务；
按规定保证服务质量； 有效的费用管理。
三、管理式医疗的运作模式（1/5）
（一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体 服务 费用 协议 •参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人
按病种给付（Diagnosis Related Group）:
– 含 义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定
相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支 付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。 – – – 针对情况：医院、专科医生 优 缺 点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。 点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。
深度业务合作模 式
联网—多—实时 大 少 中 少 少 有 按项目付费 日额津贴
资本合作模 式
联网—多—实时 大 多 多 多 多 有 四种都有
网下—少—事后 小 无 无 无 个别项目 少 按项目付费 日额津贴
费用折扣 分级转诊
付费方式
理赔方式
与病人结算
与医院结算
与医院结算或 无理赔过程
保险人
保证适当经营利润 扩大客户量 提升业务规模
健康维护
五、我国可行的医--保合作模式(3/5)
建立三方责任协调机制：
提供必要、合理的医疗服务
提供者
杜绝医疗服务过度提供和保险 欺诈
服务
费用 被保人
按时、足额缴纳保费
协议
提供人性化的优质服务
合同 保费
保险人
保证医疗费用的及时支付 提供更多更全面产品 提供包括健康管理内容的客户服务
杜绝医疗服务过度使用和 保险欺诈
五、我国可行的医--保合作模式(4/5)
简单协议合作模式 概念 市场环 境 主 要 合 作 内 容 特征
医-保双方通过签订协议规 定各自所承担的义务。 医院处于市场垄断地位， 医疗服务供不应求，健 康险业不发达。
保险公司规定或引导客
深度业务合作模式
医-保双方有实质性的业 务合作。 医疗市场自由竞争环境 形成，健康保险业务规 模较大。
保险公司针对医院的服
资本合作模式
医-保双方进一步在资本 层面合作。 医疗服务和健康保险都 成为充分竞争的市场。
更多的业务合作； 通过保费包干，相互参
户客户到合同医院诊治， 医院为理赔审核提供帮助； 少量业务合作，如绿色 通道，特需服务，核保 体检等。
务能力和项目开发产品； 限制客户到定点以外的 医院诊治； 定点医院按要求提 供服务并控制医疗费用。
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
医疗事业发展受影响
合同 保险人 保费
医疗险经营亏损 不能提供价格便宜的产品
业务萎缩
五、我国可行的医--保合作模式(2/5)
达到三方利益平衡：
提供者
病源稳定和增长 减少医疗欠账 开展高新技术和高层次医疗服务 提高管理效率
服务
费用 被保人
享受更高保障 得到更好的医疗服务
协议
合同 保费