津建安表

年 月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表 21）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
工程名称
施工升降机 施工方案变更表
天津市东丽区军粮城示范小镇一期农民
换房还迁住宅建设项目（起步区） 施工单位
No：
天津市建工工程总承包有限公司
变更部位
∕
变更日期
年 月日
变更主要内容
无变更
设计变更人： 年月日
备 注
工程项目
作业班组
No：
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量 监护人
备 注
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 20）
施工不扰民群众来访登记
施工企业：
工程名称：
No：
来访时间 反映问题 解决措施
解决时间 完成负责人
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
教育日期
年月日
教育地点
主讲人
受教育单位
人数
100
安全教育内容：（见附页）
受教育单位负责人：
填表人：
项目负责人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 12）
各工种安全培训记录
No：
项目工程部 天津滨海高新区研发、孵化和综合服务中心项目 施工单位 中建三局
法律法规
序
性
姓名
号
别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 填表人：
年龄
职务
教育日期 职称
年月日 受 教育
考核成绩 者 签名
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 9）
生产作业人员教育登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司
填表人：
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 25）
作业人员登记表
登记日期
No： 年月 日
工 种 工 龄 等级 发 证百度文库单 位 证 件 编 号 备注
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
序号 001 所属单位 )
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 26）
作业人员操作证复印件 No
会议地点
项目会议室
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录
记录人：
天津市建设安全监督管理站监制
施工企业： 工程名称
天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
施工部位
（津建安表 15）
No：
事故发生时间
年月日时 分
事故类别
伤害人 姓名
伤害情况 （死、重、伤）
主要原因分析
性年 别龄
备注
其它 需要 说明 的问 题
审核人： 年月 日
负责人： 年月日
天津市建设安全监督管理站监制
施工企业： 工程名称 施工部位
天津市建设工程施工现场安全保证资料
电工 安全技术交底
No： 1 工种
现场用电
交底时间
（津建安表 22）
电工
交底内容
一、操作要求： 1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行； 2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理； 3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电 时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线； 二、设备与安装安装： 1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔； 2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得 对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼； 三、电气调试： 1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘； 2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品 ，用绝缘棒安全放电； 3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端 应有人看守或闭锁。人员撤离后，方可升压； 4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合 闸； 四、工程作业注意事项： 1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁 止上下抛扔； 2、架线时在线路上每 2-3 千米应接地一次，送电前必须拆除。遇雷雨时应停止工作；
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 17）
消防安全专项检查表
No： 工程名称 滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程 工程地点 滨海高新区杨柏公路
施工单位
检查时间
施工负责人
参加检查人
消防负责人
序 检查项目
检查记 录
消防 1 责任制
消防
2 操作规程
消防工作 3 检查记录
考 核 情况
伤亡事故 1 控制指标
2 安全达标
文明施工目 3 标（级别）
4
其它
考 核 结 果
年月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表 3）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业： 工程名称：
下达通知 通知编号
日期
主要内容
被通知单位
No：
复查时间
整改
及结果
负责人
填表人：
5． 执行施工方案及安全技术交底的 考核。
6． 组织安全检查、文明施工检查等 活动。
7． 组织安全培训教育。
考
核
结
考核人：
果
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
工程名称
（津建安表 2）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
No： 项目经理部
施工单位
中建三局
项目经理
被考核人
考核日期
年月 日
序号 考核项目
（津建安表 10）
管理人员上岗复印件
No：
项目部名称
岗位
序号 002 所属单位
项目部名称
岗位
填表人：
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 11）
项目三级教育记录
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司
No：BGY-01
项目工程部
教育负责人
教育类别：入场教育
施工单位
（津建安表 5）
No：
施工部位
完成时间
年月日
其它 需要 说明 的问 题
整改负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 7）
施工现场违章违纪登记表
工程名称
施工单位
No：
项目经理
施工负责人
违章人员姓名 年 龄 性 别
身份证号
操作证号
违 章 违 1纪 情 况
1、2#楼无高跨模板施工、打灰方案。
2、2#楼现在准备打灰，操作台脚手板、密目网密封不严，脚手板无固定，临边防 护严重缺乏。
落实整改人： 年月 日
检查负责人： 年月日
复 查 意 见
复查人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
工程名称 存在问题项数 整改负责人
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
班组
出勤人数
施工内容
日期 年 月 日
活动内容
天气
安全技术交底：
制定措施： 填表人：
班组负责人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 14）
安全例会记录
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司 工程名称：滨海高新区研发、孵化和综合服务中心
No：
会议时间
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表 24）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程 检查记录
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合 服务中心
检查时间
施工单位
检查负责人
No：
部 位
参加检查人
检查记录
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
单位名称 序 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
整改负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 16）
安全标志登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司 工程名称：滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程
No：
序号
标志牌内容
数量
使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
备 注
填表人：
时间：
年月日
4 焊接作业
用火 5 和电源
6 宿舍防火
消防 7 管理资料 8 其它 检 查 结 果
检查负责人：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火作业申请表
施工企业：上海七建天津分公司
工程名称： 天津北洋园体育
作业班组
作业人
动火时间 月 日至 月 日
监护人 灭火器材数量
作 业 部 位 及 简 图
No：
项目部名称
受教育单位
安全教育内容
法律法规
序 姓名
号
性 年龄 工 种
别
1
2 3
4
5 6
7
8 9
10
11 12
13
14 15
16
17 18
19
20 填表人：
考核日期 入场时间
年月日 受教育
考核成绩 者签名
日期：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
序号 001 所属单位
天津市建设工程施工现场安全保证资料
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知单
（津建安表 4）
工程名称 天津现代职业技术学院
施工单位
No：1
江苏南通六建
检查日期 2010 年 1 月 18 日
工程部位
施工现场
检查部门 安全部
检查形式
日常检察
参加检查人： 封建国、季宏兵、曹锡宽、邵学敏、李景河、谭黔兵 经检查，发现你方存在以下问题：
被交底人；
交底人：
安全员：
年月日
年月日
年月 日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 23）
脚手架验收表
工程名称
施工单位
No：
架体种类
架体高度
验收日期
月日
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
验收项目 施工方案要求
验收情况
脚手架 有关技 术资料
设计搭设简图、专项 安全技术措施、安全 技术交底等。
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 1）
安全生产责任制考核表
施工企业： 工程名称： 被考核人
性别
年龄
No： 职务（职称） 项目经理
职责范围
考核日期 年 月 日
责任制考核内容
责任制考核情况
1． 项目安全管理保证体系的建立。
2． 各级安全指标完 成的考核。
3． 项目管理人员安全责任制考核。
4． 定期组织安全例会，制定措施研 究解决安全生产中的问题。
序 号 考核日期
年性
姓名
原工种 现工种 学习及考核内容
龄别
考核 分数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
备
注
填表人：
时间：
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 13）
班前安全活动记录
施工企业： 工程名称：
No：
项目部名称
工种
序号 002 所属单位
项目部名称
工种
填表人：
日期： 2004 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制
生产经销单位 经销负责人 四证名称（编号）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
产品登记表
产品类别 及
型号
（津建安表 27）
No：
序
产品进货情况
号时间
数量
使用部位
使用情况
负责人签字
1
2
3
处 理 2意 见
违 章 违 纪 3处 理 依 据
违章人签字：
施工单位负责人：
安全员： 项目负责人： 年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 8）
项目部管理人员教育登记表
施工企业：中建三局建设工程股份有限公司
No：
项目部名称
受教育单位 项目部全体管理人员
安全教育内容
（津建安表 18）
No：
作 业 性 质
清理四周易燃物，设专人看火，配灭火器，活完清理火源，拉闸 防 断电。 护
措
施
监护人：
审
批
意
保卫部门负责人：
见
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
（津建安表 19）
动火监护记录
施工企业：
工程名称：滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程
年月日
项目经理
参加验收人员
验收项目 施工方案要求
验收情况
资料
有设计计算书 及施工图，混 凝土输送方法 及措施应符合 设计要求，严 格安全计术交 底。
支撑 稳定
支撑系统要符 合强度和稳定 要求。
选用材料
灌注桩、环梁 、工字钢按方案 施工。
沉降观测
按时对建筑物 沉降情况进行观 测。
其它
验
收
结
果
项目负责人：
安全技术主管部门：
年月日
年月日
天津市建设安全监督管理站监制
工程名称 模板类型
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表
天津滨海高新区研发孵化综合 施工单位
服务中心
验收部位
验收日期
（津建安表 29） No：
架体 基础
架体支 撑系统
应平整、夯实、垫 通木板、装底座、 绑扫地杆，有防水 措施。 立杆、大横杆、小横 杆架设应符合设计。
架体 稳定
剪刀撑设置，架体 与建筑结构拉结应符 合设计要求。
安全
装置
架体 防护
应按标准做好施工层 护 栏，脚手板铺设等。
验
搭设负责人
收
结
果
项目负责人
安全技术主管门
年月日
年月日
年月日
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
（津建安表 28）
No：
工程名称 滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程 施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期 年 月 日
项目经理
参加验收人员
验收项目 施工方案要求
验收情况
资料
应有设计计算 书、施工详图 、安全措施。