康复患者康复评估表及康复记录单

残疾人基本信息登记表
简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表
简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表
二、残疾人自理能力评估
二、自理能力分级
1、进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；
5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；
0分：需极大帮助或完全依赖他人。

2、洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；
0分：在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成；
0分：需他人帮助。

4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成；
5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；
0分：需极大帮助或完全依赖他人。

5、大便控制
10分：可控制大便；
5分：偶尔失控；
0分：完全失控。

6、小便控制
10分：可控制小便；
5分：偶尔失控；
0分：完全失控。

7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成；
5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；
0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移
15分：可独立完成；
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；
5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；
0分：完全依赖他人。

9、平地行走
15分：可独立在平地上行走45m；
10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；
5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；
0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯
10分：可独立上下楼梯；
5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；
0分：需极大帮助或完全依赖他人。

三、精细动作评估表
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数
级别通过中间项未通过
总分
四、上肢徒手肌力评价记录表
下肢徒手肌力评价记录表
注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
五、Fugl-Meyer平衡功能评定
结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。

注：1、无支撑坐位时双足应着地；2、检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

1．坐到站：尽量不用手支撑。

（）4不用手扶持独立稳定地站起
（）3用手扶持独立地站起
（）2经过几次努力用手扶持站起
（）1需要较少的帮助站起
（）0需要中度或最大的帮助站起
2．无支撑站立：没有扶持下站立2分钟
（）4安全站立2分钟
（）3监护下站立2分钟
（）2无扶持下站立30秒
（）1经过几次努力无扶持站立30秒
（）0无扶持不能站立30秒
3．无靠背的坐位：双足稳定支撑于地板，手臂交叉维持2分钟
（）4安全坐2分钟
（）3监护下坐2分钟
（）2坐30秒
（）1坐10秒
（）0没有支撑不能坐10秒
4．站立到坐。

（）4少量用手帮助安全地坐下
（）3用手帮助控制身体下降
（）2后方的腿靠着椅子控制身体下降
（）1独立地坐但不能控制身体下降
（）0扶持下坐
5．转移：从椅到椅或床到椅
（）4少量用手帮助下安全转移
（）3大量用手帮助下安全转移
（）2口头提示或监护下转移
（）1需要一人帮助下转移
（）0需要二人帮助下转移
6．闭眼无支撑下站立：站立10秒
（）4安全站立10秒
（）3监护下站立10秒
（）2站立3秒
（）1站立稳定但闭眼不超过3秒
（）0需要帮助以防摔倒
7．双脚并拢无支撑站立
（）4自己并拢双脚安全站立1分钟
（）3自己并拢双脚监护下站立1分钟
（）2自己并拢双脚站立不超过30秒
（）1帮助下并拢双脚站立15秒
（）0帮助下并拢双脚站立不超过15秒
8．站立下向前伸手：双手向前抬高90度，尽可能向前伸手指
（）4向前伸超过25厘米
（）3向前伸超过12.5厘米
（）2向前伸超过5厘米（）1监护下向前伸手
（）0尝试向前伸手时失去平衡
9．站立时从地板捡起物体：物体放在双脚前方
（）4轻松安全地捡起物体
（）3监护下捡起物体
（）2离物体3－5厘米不能捡起物体但能独自保持平衡（）1不能捡起物体，尝试时需要监护
（）0不能尝试或需要帮助维持平衡以防摔倒
10．站立时转身往左、右肩后看。

（）4看到双侧后方，重心转移良好
（）3看到一侧后方，另一侧缺乏重心转移
（）2只能轻微侧身，可维持平衡
（）1监护下尝试侧身
（）0帮助下尝试侧身
11．360度转身：顺时针、逆时针两个方向
（）4安全地360度转身：4秒内两个方向
（）3安全地360度转身：4秒内一个方向
（）2安全地360度转身但速度较慢
（）1口头提示或监护下转身
（）0帮助下转身
12．站立时交替抬腿置于小矮凳上：连续4次共8步（）4独立安全地站立，20秒内完成8步
（）3独立站立，超过20秒完成8步
（）2没有监护下完成4步
（）1少量帮助下完成2步或以上
（）0帮助下以防摔倒或不能尝试
13．一只脚放在另一脚前方站立：步长必须超过脚的长度，步宽与该儿童平时步宽相似。

（）4双脚一前一后独立保持30秒
（）3一只脚在另一脚稍前方独立保持30秒
（）2更小的步长独立保持30秒
（）1帮助下迈步保持15秒
（）0站立或迈步时失去平衡
14．单脚站立
（）4独立单脚站立超过10秒
（）3独立单脚站立5－10秒
（）2独立单脚站立3秒或以上
（）1尝试抬腿不能保持3秒但能独立站立
（）0不能尝试或帮助下防止摔倒
Berg平衡量表总分
Berg平衡量表评价记录表
二、平衡功能评定
平衡功能对于人的转移，活动能力是一个基础，临床进行转移及其他运动训练前，一定要先对平衡功能进行评价，必要的话，进行训练后再进行其他运动训练。

静态平衡（1级平衡）：是指人体或人体的某一部位处于某种特定姿势。

例如：坐或站时保持稳定状态
的能力，肌肉的等长收缩。

动态平衡：分为2级平衡：指人体进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等姿势时保持稳定状态的能力。

3级平衡：是指人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。

Berg平衡量表是常用的评价平衡功能的定量化工具。

六、疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。

(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。

(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。

【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。

(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。

(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。

(4)不适用于头痛病人。

疼痛得分：百分比：
康复治疗评定汇总表
姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 联系电话: 诊断:_________________________ 病程:_______
利手: 左（）、右（）
主诉（主要症状）：
基础病/并发症：
一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：
二、自理能力评估：
三、精细动作评估：题数总分
级别通过中间项未通过
四、肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、
______肌级、 ______肌级、 ______肌级
五、Fugl-Meyer平衡功能评定：
六、疼痛评估：疼痛得分：百分比：
深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右
其它：
康复目标：
目前要解决的主要问题：
康复计划（措施）:
病例讨论意见：
康复初期功能评估日期:_______ 治疗师签字治疗师签名：
康复中期功能评估日期：治疗师签名：
一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：
二、自理能力评估：
三、精细动作评估：题数总分
级别通过中间项未通过
四、肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、
______肌级、 ______肌级、 ______肌级
七、Fugl-Meyer平衡功能评定：
八、疼痛评估：疼痛得分：百分比：
深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右其它：
康复目标：
目前要解决的主要问题：
康复计划（措施）:
残疾人（家属）签名：
康复末期功能评估日期：治疗师签名：
一、Fugl-Meyer运动功能评价：上肢: 下肢：
二、自理能力评估：
三、精细动作评估：题数总分
级别通过中间项未通过
四、肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、
______肌级、 ______肌级、 ______肌级
九、Fugl-Meyer平衡功能评定：
十、疼痛评估：疼痛得分：百分比：
深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右其它：
康复目标：
目前要解决的主要问题：
康复计划（措施）:
残疾人（家属）签名：
康复治疗记录。