区域神经阻滞麻醉局麻药中毒的处理—美国区域麻醉和疼痛学会局麻药全身毒性管理方案解读

麻醉：肌间沟臂丛神经阻滞，0.5%布比卡因20ml+1.5%甲派卡因 20ml ，缓慢注射，5ml回抽一次，无回血。推药时患者清醒交谈 。拔 出针30秒后出现强制性阵发性痉挛抽搐立即面罩吸氧 ，并静注50mg 丙泊酚，后抽搐停止。2分钟后抽搐重现，再静注100mg丙泊酚，出现 血压下降，心脏停搏 。
▪ 常见原因：使用过量、误入血管、注射部位吸收过快和超 敏
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常见因素
▪ 血浆中局麻药过多 • 吸收与分布的速率 • 注射的方式：IV、穿刺点注射
▪ 低 PaCO2加重抽搐 ▪ 高钾增加毒性 ▪ 血液高色氨酸浓度引起癫痫样抽搐(单胺氧化酶抑制剂-研究较少 )
临床表现
▪ 中枢神经系统：口唇麻木、头痛、头晕、眼球震颤、肌肉强 直、惊厥甚至昏迷。通过吸氧、镇静、稳定呼吸循环多能好 转，而且药物充分代谢后恢复较好
病例五(1)
▪
男性，58岁，关节镜下右侧肩部韧带修复术 。（曾接受冠脉移植术 ，
间断服用硝酸甘油，阿替络尔，赖洛普利，单硝酸异硝酸脂，肠溶阿司匹林， 氯吡咯雷
等药，术前一周停药） EKG：右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，伴陈
旧性前壁心梗。
▪ 入室BP 120/80，SpO2 98％，HR 60 。
后心电图出现室性早搏，心动过缓致心跳停止，常规复苏无效。 ▪ 给予20%脂肪乳100ml,持续输注200ml（10ml/min），当总量达到200
ml,4ml/kg,心率恢复 ▪ 病人转入ICU后3小时拔管，未遗留神经系统缺陷，随后检查未发现心
梗或肺栓证据
病例二
▪
中年男性，采用布比卡因和甲哌卡因行臂丛神经阻滞。用药几分
▪ CNS症状常常比较精细或缺乏；
▪ 心血管表现，特别是低血压或心动过缓，常常是严重LA毒 性的表现；
▪ 毒性综合症可发生在注射后的一小时甚至更长时间。CNS兴奋 （激动、混乱、颤搐、癫痫）、抑制（困倦、迟钝、昏迷或呼 吸暂停）、或非特异性神经表现（金属味、口周感觉异常、复 视、耳鸣、头晕）是LA毒性的表现。
▪ 心血管系统：低血压、心动过缓、心律失常、心脏停搏（一但 局麻药表现为严重的心脏毒性反应，又缺乏有效地处置手段）。
临床诊断
▪
LA全身毒性的表现、体征和时机无法预测。因为目前没
有一种潜在的解毒剂可用于这种威胁生命的并发症，因此，
治疗LA毒性最重要的一步是诊断那些在区域阻滞后出现精神
状态改变或心血管不稳定的患者。
区域神经阻滞麻醉局麻药中毒的处理
—美国区域麻醉和疼痛学会局麻药全身毒性管理方案解读
Local Anesthetic Systemic Toxicity，LAST
▪ 局麻药中毒：血液中局麻药浓度超过机体耐受能力，引起 中枢神经系统或心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症 状。
▪ LAST发生率：周围神经阻滞15-20例/万 椎管内4例/万
LA全身毒性预防
▪ 监测ECG、BP、SaO2。和患者保持交流以便及时发现毒性表现。 ▪ 根据以下情况观察并谨慎操作，同时限制LA剂量：
1、注射部位、高碳酸血症、老年、心功能差、缺血性心脏病、 心脏传导阻滞、代谢性疾患或血浆蛋白异常降低。
2、注射前回抽注射器，观察是否有血液或脑脊液。注射小剂 量、逐渐增加（留有间隔），观察毒性症状和体征。
病例五（2）
心肺复苏： 气管插管 ，20分钟的心肺复苏无明显效果（3mg肾上腺
素、2mg阿托品，300mg胺碘酮、40u血管加压素； 体外电除颤3次后 间断出现 室性心动过速和停搏，脉搏间断出现。 20分钟后准备体外转流。）
▪ 给与20％脂肪乳剂100ml从外周静脉注入， 继续心脏按压并除颤1次。 脂肪乳剂用后15s出现窦性心率－－90bpm，循环重现 。持续脂肪乳剂 0.5ml/kg/min静脉滴注 2小时。2.5h 后拔出气管导管，患者清醒。术后 没有出现神经系统并发症，没有发生输注脂肪乳剂的并发症，心脏造影 冠脉狭窄。
继续以0.5ml/（kg·min）的速度注射脂肪乳剂2h，患者在3h后拔除气
管导管，苏醒后没有遗留任何神经系统缺陷。
病例三
▪ 女性患者，85岁，行右踝术后清创手术 ▪ 1%利多卡因+0.25%罗哌卡因，行坐骨神经、股神经阻
滞（30ml+ 10ml）阻滞 ▪ 阻滞后，即刻患者抽搐，神志不清，呼之不应，BP、
SPO2正常 ▪ 丙泊酚50mg，面罩给氧，辅助呼吸，20min后手术结
束，送PACU观察，苏醒后返回病房
病例四
▪
男性，36岁，因半月板损伤行“关节镜检+半月板修整术”
、 ▪ 腰丛+坐骨神经阻滞，利多卡因300 mg 罗哌卡因15o mg
▪
坐骨神经阻滞结束平卧，患者意识丧失，抽搐，血压、SPO2正常。
钟后患者发生心搏骤停。
▪
经过20min的标准化心肺脑复苏(CPCR)处理，包括多次电除颤和
多次静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮以及加压素等，患者仍然处
于心跳停止状态，心电图(ECG)显示间断有室速和室颤波形。
▪
给予20%脂肪乳剂100ml 后,结合除颤和胸部按压15s内患者心脏
恢复窦性节律，给予肾上腺素和阿托品后患者心率恢复至90次/min。
3、使用药物标示（如含肾上腺素的LA）。根据已知的反应，观察 试验剂量的起效、持续和限度，判断是否有误注。注射后持续监 测患者，因为峰药物浓度可持续到30分钟才出现。
▪ 进行性低血压和心动过缓，导致心跳停止，是严重LA心血 管毒性的典型表现。心室异位节律、多形性室性心动过速和室
颤也常出现。
Systemic Toxicity - Lidocaine
Systemic Toxicity - Bupivicaine
特殊病例报告
病例一
▪ 女性，84岁，ASAIII级，拟在腋路臂丛麻醉下行挛缩松解术 ▪ 1%罗哌卡因40 ml，15分钟后头晕，随即意识消失，全身抽搐，2 min
▪ 丙泊酚100mg呼吸不规则，手控辅助通气，外科医生完成手术。 5minPaCO2 82mmHg，后续几次测定仍表现为高PaCO2，较前呈下降趋 势，给予脂肪乳100ml。 由于没有进行气管插管，麻醉医生一直在手 控辅助呼吸，直到呼吸平稳，送PACU吸氧观察，病人清醒后返回病房。 回访，病人无特殊回忆