房颤管理(最终版)()
房颤管理(最终版)(1)
汉中市中心医院 心二科 耿李科
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1
我国房颤患病人数超1000万 新发患者不断增多
房颤患者人数 1000万以上
2015年中国数据：
发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（≥20岁）
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2
房颤导致卒中数量每年约有52.5万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
• 心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤 动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
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临床分类
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
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房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
使用洋地黄，考虑洋地黄整理p中pt 毒。
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临床评估-心电图
• 心电图：
——心律（证实房颤）
——有无左室肥厚，既往心梗
——有无预激，束支阻滞
——测量各心电图参数，判断有无药物作用
——有无其他心律失常
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临床评估-心脏彩超
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%
心脏手术后房颤预防和管理指南(全文)
心脏手术后房颤预防和管理指南（全文）心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)是心脏手术后最常见的心律失常。
术后AF患者通常耐受良好,但它可能会导致血液动力学不稳定,并引发患者的不适。
更重要的是,与保持窦性心律的患者相比,出现术后AF的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间,增加住院费用。
在心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因。
明确哪些患者处于发生术后AF的高危状态,有助于针对这些最有可能从预防性治疗中获益的患者制定预防方案。
术后AF的发病危险包括:高龄、高血压、风湿性心脏病、术后缺血时间过长、左心室肥厚、术前使用地高辛、周围血管病和阻塞性肺病。
还有证据表明,遗传倾向也是危险因素之一。
2001年由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)等机构联合发布的AF患者管理指南在术后AF方面的关注很有限,在8月份美国胸科医师学会(ACCP)在Chest(2005,128∶9S-16S)上发布的这份循证临床实践指南提供了最新的有关心脏手术后AF管理的文献概述,并根据已发表的科学数据提供了预防和管理术后AF的建议。
指南所关注的问题主要包括以下几个方面:①控制心脏手术后AF和AFL患者的心室反应率;②预防AF和AFL时血栓形成,包括适当使用抗凝药物;③用药物治疗将AF或AFL转复为窦性心律,并维持术后的窦性心律;④用药物或手术的方法预防术后AF和AFL。
指南的撰写者共查阅了约1000篇文献,其中128篇符合入选标准,按证据的质量将纳入的文献分为:●好:证据来源于好的随机对照试验(RCT)或荟萃分析;●满意:证据来源于其他类型的试验或RCT;●低:证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究;●专家观点:没有符合入选标准的研究,因此证据来源于经过精心选择的专家小组的共识。
根据证据的质量和患者的净获益确定建议强度的分级:●A级:强烈推荐●B级:中等程度推荐●C级:弱推荐●D级:不推荐●I级: 不可能推荐或不确定●E/C级:根据专家观点弱推荐并根据临床评估和患者所处的危险层面将患者的净获益作如下分类:①丰厚;②中等;③小/弱;④无;⑤矛盾;⑥负面影响以下对指南的内容作简要介绍:一、控制在心脏手术后发生AF患者的心室反应率目前缺乏有关在心脏手术后用药物控制心室反应对AF和AFL影响的随机对照研究。
房颤综合管理
小结
新的房颤整合管理模式 有助于改善房颤患者的预后
研究概况
研究入选了早期症状性持续性房颤合并早期心衰的患者， 随机分配至危险因素上游干预治疗组（n=119）和传统治疗 组（n=126），3周后进行体外心律转复 两组患者均按照指南推荐进行节律控制和心衰治疗，风险 因素指导的上游治疗包括最大耐受量的 MRA、ACEI和 ARB治疗、降压治疗（＜120/80 mmHg）、推荐剂量的他 汀治疗，以及心脏康复项目。主要研究终点事件为1年随访 过程中，窦性心律的维持率（使用7 d Holter进行监控）
美国心律学会年会2017
监测18个月房颤检出率高达30%
结果发现，30天时房颤检出率为6.2%，18个月时检出率达到29.3%，30 个月检出率高达40.0%。以检测30天为限，超过四分之三的房颤可能未 被发现。只有年龄和体质指数是房颤的独立预测因子
ACC2018：mSToPS研究 远程心电监测，助力房颤早期诊断
这是已项基于社区人群的回顾性研究中首次在大样本中探讨了减肥手 术与房颤的关系 研究人员评估了428例适合减重手术的患者，47%的患者选择接受减 肥手术，26%的患者进行医学管理。主要结局指标是房颤发病率
平均随访7.2年，手术组和对照组房颤发生率分别为3.1%和12.5%
（P＜0.01），手术组患者BMI下降范围更大。与对照组相比，手术 组患者代谢指标更佳，甘油三酯降低和HDL增加的幅度更大 研究者表示，减肥手术的作用不仅仅局限于减肥，还可以降低房颤等 心脏疾病的发生率。但这只是初步的研究结果
及时检测组中房颤诊断率高于延迟监测组近8倍
随访4个月后，实验组中及时监测组房颤的诊断率高于延迟监 测 组 （ 5.1% vs. 0.6% ） ， 是 延 迟 监 测 组 的 近 8 倍 （OR=8.8,95% C=3.5-22.4;P＜0.0001）。
心房颤动的自我管理
心房颤动的自我管理摘要：心房颤动（AF），简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
那么哪些人容易得房颤，房颤又该如何自我管理呢？关键词：心房颤动自我管理一．哪些人容易得心房颤1.1非心律失常类型的心脏病患者非心律失常类型的心脏病，比如常见的缺血性心肌病、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病和先天性心脏病等病人中，房颤发生率明显高于正常人，其发生机制原因较多，但多数都同心脏病病人心功能较易受累，最终发生心律失常所致。
1.2甲状腺功能亢进患者甲亢时发生房颤较为常见，相关报道显示甲亢病人房颤发生率约达百分之5~15。
其发生机制可能同多因素有关，如心脏长期容量负荷、T3所致心肌肥大、高代谢所致心肌耗氧增加等等有关。
1.3病态窦房结综合征的患者缓慢心律失常患者，房颤发生率较高，尤其以病态窦房结综合征最为常见，因窦房结功能不全时，其心房内其他异常兴奋点自律性可明显高于窦房结自律性，可明显增加心房颤动的发生率。
1.4预激综合征患者预激综合征患者并发房颤的概率最高可达四成左右，有资料显示发生率为百分之11.5～39。
由于预激患者的旁道不应期较短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。
1.5全身其他疾病的患者尤其以肺病、肺心病、肺功能不全、重症感染等较为严重的疾病更为常见，其多为其他脏器异常所致心功能受累后所致从而诱发房颤。
当然，引起和诱发房颤的原因很多，我们知道,高龄、遣传、性别等不可控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障碍等可控因素均可导致心房电重构和结构重构，而心衰和心肌缺血等原发心血管病与房颤互为因果、相互促进，使疾病进展加速和恶化预后。
房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性房颤向持性房颤进展。
临床工作中见到许多愚者起初都是在不经意间查心电图发现房颤,或者阵发性心慌而检查发现,持续时间转短,经过一段时间后房颤就持续存在。
房颤管理(最终版)教学课件
房颤的病理生理机制
心房电重构
神经内分泌激活
心房电重构是指心房肌细胞电生理特 性的改变，是房颤发生和维持的重要 机制。
神经内分泌激活是房颤发生和维持的 重要机制之一，包括交感神经和肾素血管紧张素-醛固酮系统的激活。
心脏解剖重构
心脏解剖重构是指心房结构的变化， 包括心肌细胞肥大、纤维化等，对房 颤的维持和发展起到重要作用。
全民参与的房颤防控策略研究
全民参与的房颤防控策略是降低房颤发病率和死亡率的有 效途径。
房颤是一种常见的心血管疾病，但其早期症状不明显，容 易错过最佳治疗时机。因此，研究全民参与的房颤防控策 略，如健康教育、筛查和预防等，有助于降低房颤的发病 率和死亡率，提高人民健康水平。
2023
REPORTING
房颤对心脏的影响
01
02
03
心室功能减退
房颤可能导致心室功能减 退，影响心脏的泵血能力 。
心房扩大
长期房颤可能导致心房扩 大，影响心脏的结构和功 能。
血栓形成
房颤可能导致心房血栓形 成，进而引发脑卒中、心 肌梗死等严重并发症。
2023
PART 03
房颤的诊断与评估
REPORTING
房颤的诊断方法
目前房颤的治疗方法主要包括药物治疗、导管消融和手术治 疗等，但每种方法都有其局限性。因此，研究新型的房颤治 疗方法，如基因治疗、免疫治疗和干细胞治疗等，是未来的 重要研究方向。
个体化房颤管理方案的探索
个体化房颤管理方案是未来研究的重点，旨在为每个患者量身定制最佳的治疗方 案。
由于每个患者的房颤病因、病情和身体状况都不同，因此需要个体化的治疗方案 。未来研究将更加注重个体化治疗，通过基因检测、生物标志物等手段，为每个 患者提供最合适的治疗方案。
ESC 2023：全文版房颤管理指南英文版
ESC 2023：全文版房颤管理指南英文版ESC 2023: Comprehensive Atrial Fibrillation Management GuidelinesAtrial fibrillation (AF) is a common heart rhythm disorder that can lead to serious complications if not properly managed. The ESC 2023 guidelines provide evidence-based recommendations for the diagnosis, treatment, and prevention of AF. These guidelines cover a wide range of topics, including risk factors, diagnostic tests, pharmacological and non-pharmacological treatments, and follow-up care.The ESC recommends a multidisciplinary approach to AF management, involving collaboration between cardiologists, electrophysiologists, primary care physicians, and other healthcare professionals. The guidelines emphasize the importance of individualized care, taking into account the patient's age, comorbidities, and preferences.Key recommendations include the use of anticoagulants to reduce the risk of stroke in patients with AF, rate or rhythm control strategies based on symptoms and comorbidities, and lifestyle modifications such as weight loss and regular exercise. The guidelines also address the management of AF in special populations, such as pregnant women and athletes.In conclusion, the ESC 2023 guidelines provide a comprehensive framework for the management of atrial fibrillation, with a focus on personalized care and evidence-based practice. Healthcare professionals should familiarize themselves with these guidelines to ensure optimal outcomes for patients with AF.。
房颤患者的综合管理(全院查房)
非药物 抗栓治疗
➢ 经皮左心耳封堵术 ➢ 外科封闭或切除左心耳
阿司匹林的优点是服药方法简单,但房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不 明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中
率律治疗
率律治疗
“率”—控制心室率 “律”—节律控制
率律治疗—控制心室率
目标：
静息时平均心室率≤80次/min,动态心电图平均心室率≤100次/min, 6min步行试验中最快心 室率≤110次/min。
1. McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. 2. Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. 3. Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8.
冷丁止痛治疗。 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。 复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。 保持大便通畅，避免增加腹压动作。
2017年亚太心律协会 发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）
Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367
房颤并发症
心衰
栓塞【1】
43.3%
恶性心律失常
并发症
三大并发症——死亡率高——致残率高——生活质量下降
[1] Conti A, Mariannini Y, Canuti E, et al. Role of masked coronary heart disease in patients with recent-onset atrial fibrilation and troponinelevations[J]. Eur J Emerg Med, 2015, 22(3): 162-169. DOI: 10. 1097/MEJ. 0000000000000130.
2023年ESC房颤管理全指南
2023年ESC房颤管理全指南简介本文档是2023年欧洲心脏学会（ESC）制定的房颤管理全指南。
该指南旨在为临床医生提供关于房颤的最新诊断和治疗策略，以改善患者的生活质量和预后。
诊断- 临床评估：根据患者的病史、症状和体征进行评估，包括评估房颤的类型和持续时间。
- 心电图：进行心电图检查以确认房颤的存在和类型。
- 心脏超声：进行心脏超声检查以评估心脏结构和功能。
- 血液检查：进行血液检查以评估患者的凝血功能和排除其他疾病。
分类与评估- CHA2DS2-VASc评分：根据患者的年龄、性别和相关危险因素评估房颤患者的卒中风险。
- HAS-BLED评分：评估房颤患者使用抗凝药物时的出血风险。
治疗策略非抗凝治疗- 心律控制治疗：使用药物或电生理手术恢复和维持窦性心律。
- 心率控制治疗：使用药物来控制房颤时的心率。
- 抗心律失常药物治疗：使用抗心律失常药物来预防房颤的发作。
抗凝治疗- 根据CHA2DS2-VASc评分，判断患者是否需要抗凝治疗。
- 根据HAS-BLED评分，评估患者使用抗凝药物时的出血风险。
- 选择合适的抗凝药物：口服抗凝药物（如华法林）或新型口服抗凝药物（如阿哌沙班）。
- 定期监测抗凝治疗的国际标准化比值（INR）或其他适用的指标。
心房颤动消融术- 心房颤动消融术是一种用于治疗房颤的介入手术。
- 该手术通过导管介入，在心脏内部进行热消融或冷冻消融，以终止或减少房颤的发作。
随访与预后- 对房颤患者进行定期随访，评估病情和治疗效果。
- 随访包括对心率、心律和抗凝治疗的监测。
- 提供患者教育，包括饮食、运动和戒烟等方面的建议。
- 对于高危患者，定期进行心脏超声和其他相关检查。
结论本指南提供了2023年ESC房颤管理的全面指导，旨在帮助临床医生制定诊断和治疗策略。
准确的诊断和个体化的治疗方案将有助于改善房颤患者的生活质量和预后。
房颤患者的护理管理
房颤药物复律适应症标准SOP 1）症状明显的阵发性房颤患者 2）持续时间≤7天的房颤患者 房颤药物复律禁忌症： 1）明确的有心房血栓 2）凝血功能障碍，存在药物抗凝治疗禁忌症的患者 3）血流动力学不稳定的房颤患者， 4）有明确病窦综合征的房颤患者
治疗—电复律
房颤急性发作的节律控制流图
初发房颤和阵发性
房颤在发作48小时
之内可以使用电复 律。
血液动力学不稳 定
体外同步直流电
复律
收住院
AF急性发作
持续时间 ≥48小 时
控制心室 率
血流动力学 稳定
持续时间＜48小 时
经食道心脏超 声
口服抗凝治疗3 周
有血 栓
抗凝4周
抗心律失常药物 治疗+口服抗凝治
房颤患者的管理
MEDICAL HOSPITAL WORK PLAN
王某某
内容
一、浅识正常心电图 二、房颤诊断与分类
1
2 3 4 三、房颤的筛查
5
四、治疗与管理
临床表现
1.心悸 感到心跳加快，伴有乏力或感劳累； 2.眩晕 头晕眼花甚至昏倒； 3.胸部不适 心前区疼痛、压迫感或者不舒服； 4.气短
在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些病人可能没有任何症状。
B受体阻 滞剂
地高辛
为达到目标心率或如果 持续有症状，加其他治疗
加地高辛
加β受体阻滞剂
加地高辛
加地高辛
加地尔硫卓/维 拉帕米/β阻滞剂
心率控制不满意可考虑给予胺碘酮
若仍不能满意控制且有相关症状，可考
心房颤动综合管理ABC方案(全文)
心房颤动综合管理ABC方案（全文）心房颤动（简称房颤）是临床上常见的心律失常。
全球范围内房颤的发病率及患病率居高不下，2010年全球估测有房颤患者3350万，其中男性2090万，女性1260万，发展中国家的房颤发病率及患病率高于发达国家[1]。
中国的房颤患病人数高达800－1000万之多，其中80 岁以上人群患病率达7.5％以上[2]。
房颤危害严重，不仅降低患者生活质量，也容易导致各种严重并发症，如卒中和心力衰竭等。
房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍，且房颤引起的卒中往往比非房颤患者的卒中更具致残性和致命性[3－4]。
房颤还常常引起患者的心理障碍，致使患者出现焦虑和抑郁等症状[5]。
此外，房颤常与心血管和非心血管的各种危险因素和疾病共存，进一步导致房颤危害的复杂化。
在过去的数十年中，房颤的管理策略主要集中在通过口服抗凝药物(OACs)以减少患者缺血性卒中上。
口服OACs可以降低房颤患者64％的卒中风险和26％的死亡风险[6]。
然而，近期临床试验发现，患者的全因死亡率一直居高不下（4.6％/年），其中仅10％的死亡与中风有关，70％的死亡与心血管疾病有关[7]。
这些数据表明，除了抗凝治疗外，对房颤患者应采取更综合、更科学、更全面的优化管理，以降低房颤患者死亡率和不良事件的发生。
房颤综合管理ABC方案（简称“ABC方案”）是国际著名专家Lip教授提出的一种简单易记、实用方便的房颤综合管理方案，主要致力于提高患者、公众、临床医生和护理人员的认识及综合管理决策能力。
ABC方案具体为：A(Avoid stroke)，即避免卒中；B(Better symptom management)，即更好的症状控制；C(Cardiovascular and comorbidity risk reduction)，即减少心血管和合并症风险[8]。
本文将详述这一管理方案。
1.A卒中预防房颤相关卒中具有致残风险、死亡风险和复发风险高的“三高”特点[4],因此，预防卒中是房颤治疗的首要任务。
2017最新房颤管理指南解读
2017最新房颤管理指南解读房颤，即心房颤动，是临床上最常见的心律失常之一。
它不仅会影响患者的生活质量，还可能增加血栓栓塞、心力衰竭等严重并发症的风险。
2017 年，最新的房颤管理指南发布，为临床医生的诊疗决策提供了重要的指导。
接下来，让我们一起来详细解读这份指南。
一、房颤的分类和诊断指南首先对房颤的分类进行了明确。
根据发作特点和持续时间，房颤可分为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
阵发性房颤通常能在 7 天内自行终止，多数在 48 小时内；持续性房颤持续时间超过 7 天；长期持续性房颤是指持续时间超过 1 年，经导管消融等方法有望转复为窦性心律；而永久性房颤则是指医生和患者共同决定不再尝试转复为窦性心律。
在诊断方面，心电图仍然是诊断房颤的金标准。
对于症状不典型或阵发性发作的患者，动态心电图、远程心电监测等手段有助于提高诊断的准确性。
此外，心脏超声等检查对于评估心脏结构和功能、寻找房颤的潜在病因也具有重要意义。
二、房颤的风险评估新指南强调了对房颤患者进行全面风险评估的重要性。
这包括血栓栓塞风险评估和出血风险评估。
血栓栓塞风险评估常用的工具是 CHA₂DS₂VASc 评分。
对于评分≥2 分的男性和≥3 分的女性房颤患者，应给予抗凝治疗以预防血栓栓塞事件。
需要注意的是，年龄是一个重要的危险因素，65-74 岁计 1 分，75 岁及以上计 2 分。
同时，出血风险评估也不可忽视，常用的评估工具如 HASBLED 评分。
但需要明确的是，出血风险评分高并不意味着不能进行抗凝治疗，而是提醒医生在治疗过程中要更加谨慎地监测和调整治疗方案。
三、房颤的治疗策略1、节律控制对于症状明显、左心室功能正常且无严重结构性心脏病的患者，节律控制是一个重要的治疗选择。
药物复律常用的药物包括普罗帕酮、胺碘酮等。
电复律则适用于紧急情况或药物复律无效的患者。
导管消融术在房颤治疗中的地位逐渐上升。
对于阵发性房颤患者，导管消融术的疗效优于药物治疗；对于持续性房颤患者，导管消融术也可以作为一种有效的治疗手段，但成功率相对较低。
房颤综合管理
房颤综合管理一、心房颤动患者筛查一）、房颤筛查对象：1)＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查；2)TIA 或者卒中患者；3)植入起搏器的患者，程控时需要关心心房高频率事件；4)＞75 岁患者，可行心电图或者Holter。
5)针对房颤的易患因素，包括年龄、高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、慢性阻塞性肺疾病等。
二）、房颤筛查流程图二、房颤的诊断房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
临床表现为发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。
体格检查：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，颈静脉搏动不规则（注意：心室律突然规整应该考虑1、恢复窦性心律；2、演变为房速或者房扑；3、完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。
如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
）心电图诊断标准：心电图特点：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时) ，心房率350－600次/分，可伴正常心室率、缓慢心室率、快速心室率及极速的心室率（180次以上，多提示伴预激）。
临床类型：1.非瓣膜病房颤（指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤）分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。
2、瓣膜病房颤风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。
症状评分：改良EHRA评分，用以量化AF相关症状[12]根据患者症状评分指导下一步治疗及心率控制，基础病处理治疗。
房颤患者入院诊断及评估流程图三、心房纤颤患者的风险评估患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估。
栓塞风险评估目前常用CHA2DS2－VASc评分来进行栓塞风险的评估。
如果为0分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），可以接受口服抗凝药物治疗；≥2分则推荐抗凝治疗。
2024年ESC房颤管理指南修订解读课件PPT
修订内容解读
（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险 因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。
谢 谢！
修订内容解读
（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗 方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。
（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍 有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。
（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受 二尖瓣手术的患者。
更新亮点
C: Cardiovascular risk factor management (心血管风险因素管理) 管理房颤患者的心血管危险因素对于减少并发症的发生至关重要。AF-CARE鼓 励医生通过多学科团队合作，积极管理患者的高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停 等风险因素。研究表明，控制这些危险因素可以显著降低房颤的复发率，改善患者的 预后。 A: Aggressive lifestyle modifications (积极的生活方式干预) 房颤的管理不仅仅依靠药物治疗，健康的生活方式也起着至关重要的作用。AFCARE特别强调了体重管理、饮食控制、增加身体活动和戒烟限酒的重要性。减重和 运动能够有效降低房颤复发风险，改善心血管健康。因此，指南建议房颤患者采取健 康的生活方式，帮助优化长期治疗效果。
修订内容解读
修订内容解读
（1）一般管理：2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，根据房颤治疗路 径进行最佳治疗，包括： C-Comorbidity and risk factor management：共病和风险因素管理； A-Avoid stroke and thromboembolism：避免中风和血栓栓塞； R-Reduce symptoms by rate and rhythm control：通过控制心率和节律来减轻症 状； E-Evaluation and dynamic reassessment：评估和动态再评估。
房颤规范管理路径版.docx
心房颤动规范管理路径目录一、心房颤动患者的筛查二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断三、心房颤动风险评估四、心房颤动的抗凝治疗五、心房颤动的心率控制六、心房颤动的节律控制七、心房颤动的介入治疗八、心房颤动的外科治疗九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理十、心房颤动患者的随访十一、心房颤动数据库的填报附录：参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径一、心房颤动患者的筛查心房颤动（ AF）的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。
筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。
筛查通常是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。
据统计分析，心血管病专科医院AF 筛查阳性率在8%～ 10%。
目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～ 97%，但特异性仅 70%～81%； 2、单导联心电图，为目前进行AF 筛查的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～ 98%，特异性 76%～ 95% [1, 2] ； 3 、多导联心电图，如医院常用的 3导 Holter 、 12导 Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题； 4 、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性%，特异性 % [3~6]； 5、植入设备，如植入式Holter 、永久性起搏器、 ICD、 CRT 等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9] 。
门诊 /社区无症状有症状≥65岁的患者TIA/ 卒中起搏器/ICD不明原因卒中便携式仪器检查ECG查体常规 72小时程控时注意有建议植入式24小时 Holter ECG 检查Holter无房颤Holter未确诊房颤确诊房颤择期再次检查疾病宣传房颤门诊就诊图 1 AF 患者的筛查流程图二、 AF 患者的分诊、诊断及鉴别诊断1 AF 患者的分诊流程AF患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费[10, 11] 。
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卒中患者应考虑长程非侵入性心电 监测仪或植入式事件记录仪以识别 无症状房颤
在>75岁或卒中高危的患者中，可 考虑进行系统的心电图检查以探测 房颤
推荐 级别
I I
I
IIa
IIb
证据 水平
B B
B
• INR值持续稳定，每月监测1次。
抗凝治疗使血栓溶解
9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓
溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少
溶解
Jaber.Am Heart J 2000; 150
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如
使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
临床评估-心电图
分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；
积分0-2分，出血低风险
评分越高 出血风险越大
出血风险评估
解读
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。
出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。
H 高血压（收缩压>160mmHg） A 肝、肾功能异常（各1分）
1 1或2
0
1.13
S 卒中史 B 出血史
1
1
1.02
1
L INR值波动
1
2
1.88
E 老年（如年龄＞65岁）
1
D 药物（抗血小板药物联用或非 1或2
3
3.74
甾体抗炎药）或嗜酒（各1分 ）
4
8.70
最 高 值 9 ≥5 ≥12.50
房颤长期管理
欠缺
• 我国房颤患者的长期 管理和随访欠缺，长 期治疗依从性较低
中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324 中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7
中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫
提高房颤的早期诊断率 规范房颤药物治疗
普及和规范新型治疗技术 开展房颤长期管理
中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大 平均抗凝治疗率29.12%
.
中国2016年非三甲医 平均抗凝治疗率11.44%
美国2016年平均抗凝治疗率
41.3%
调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况
Stroke. 2016;47:1803-1810 American Heart Journal, 2016, 179:186
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；
初发房颤中21％无症状。 • 3. 心绞痛、心衰、晕厥。
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续， 永久）
中国房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），
平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。 • 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于
华法林禁忌
• 围手术期或外伤 • 明显肝肾功能损害 • 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） • 凝血功能障碍伴有出血倾向 • 活动性消化性溃疡 • 妊娠 • 其他出血性疾病
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
• 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
临床评估-心脏彩超
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
右房内径RA 右室内径RV 左房内径LA 左室内径LV
可以干预的危险因素
非干预性出血因素
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯
）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、
Apixaban（阿哌沙班 ）
依据风险进行的抗凝治疗
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
房颤的卒中预防
是
机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄
否
评估卒中风险：CHA2DS2-VASc风险因素
0a
1
≥2
无需抗血小板或 抗凝治疗(IIIB)
考虑OAC(IIaB)
口服抗凝药物治疗 评估禁忌证
纠正可逆性出血风险因素
OAC：口服抗凝药物 VKA：维生素K拮抗剂 LAA：左心耳 a：包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b：对于只伴有1个其他风险因素的女性， 推荐等级是IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者， 推荐等级是IB
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低， 且不同医院相差较大
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的 非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：
华法林（INR2.0-3.0）
I
A
达比加群酯 利伐沙班
I
B
I
B
阿哌沙班
I
B
华法林与新型口服抗凝药 解读
如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而 ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝 药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅 内出血风险减少，建议优先选择新型口服 抗凝药物。
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。
• 心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤 动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
临床分类
分类
定义
新发心房颤动 心房颤动首次发作（首诊房颤）
阵发性房颤
自发终止或经过干预后在发作7天内终止
持续性房颤
持续发作超过7天
有明确的OAC禁忌证 的患者，考虑使用 LAA封堵装置(IIbC)
NOAC(IA)b
VKA(IA)b,c
2016年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHA2DS2-VASc评分
充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H）
危险因素
年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
评分 1
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
永久性房颤
长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
目前我国房颤管理存在的4个方面问题
房颤早期诊断
率低
• 我国房颤早期诊断率 低，患者知晓率仅为 40%
药物治疗不
规范
• 房颤患者抗凝比例低 于全球平均水平，约 为30%
• 室率、心律控制等药 物应用不规范
新型技术仍
需普及
• 2015年消融例数达11 万例，大部分集中于 中心医院，需要进一 步提高和普及房颤消 融的手术水平
房颤的规范化管理
汉中市中心医院 心二科 耿李科
我国房颤患病人数超1000万 新发患者不断增多
房颤患者人数 1000万以上
2015年中国数据：
发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（≥20岁）
房颤导致卒中数量每年约有52.5万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
B
B
房颤的筛查
• 一、房颤筛查对象： • 1) ＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查； • 2) TIA 或者卒中患者； • 3) 植入起搏器的患者，程控时需要关心