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危重病人观察与护理
识别的重要性：正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情 变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢 救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷
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危重病人观察与护理
危重患者早期预警评分（MEWS）
项目
3
心 率（次/min） 收缩压（mmHg） ≤70 呼吸频率（次/min）
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危重病人观察与护理
夜间病情观察技巧 重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾 患及术后病人作为重点观察对象。 特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外 伤（颅脑损伤）
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危重病人观察与护理
不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰 患者、检查结果高度异常危急值
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危重病人观察与护理
谢谢
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危重病人观察与护理
3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型 呼衰（单纯低氧血症 PaO2 ≤60mmHg, PaCO2 正常或降低）、Ⅱ型呼衰（同时伴 有二氧化碳潴留 PaO2 ≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg）。
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危重病人观察与护理
4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭 等。
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危重病人观察与护理
3、呼吸（R）：正常 16 ~ 20 次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一 致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异 常、呼吸困难。 呼吸异常 1）频率异常 呼吸过快：＞24 次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T 升高 10C， 呼吸频率增加 3-4 次/分，心率增加 10 次/分。 呼吸过缓：＜12 次/分，见于颅 内高压、巴比妥类药物中毒等。
6 5 4 3 2 1
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危重病人观察与护理
6、瞳孔（A）：正常直径 2~5 毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并 固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝 形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。 7、尿量（U）：少尿：24 小时尿量少于 400ml，或尿量少于 17ml/h，见于休克、 发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时无尿者，见于 严重休克、急性肾衰竭 多尿：24 小时尿量超过 2500ml,常见于尿崩症、糖尿病 等
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危重病人观察与护理
最基本的五项急救首要措施: 体位——仰卧、侧卧或端坐位 开放气道——保持呼吸道畅通 有效吸氧 ——鼻导管或面罩 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡——酌情 静脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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危重病人观察与护理
头位:呼吸系统的管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并 固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥 侧位:主要负责循环系统的管理即进行心Baidu Nhomakorabea监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、 快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医 生进行必要的穿刺检查等。 尾位:负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固 定、导尿和填写输液卡。
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危重病人观察与护理
➢ 一、危重病人的识别：快速识别、症状识别、体征识别、检验识别 快速识别:通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危 重症
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危重病人观察与护理
1、体温（T）：正常值为 36 ~ 37℃；体温超过 37℃称为发热，多见于感染。 低于 35℃称为低体温，可见于全身衰竭。 2、脉搏（P）：正常 60~100 次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力， 未闻及杂音。HR＞100 次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血 症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉 搏细而弱，如休克、心功能不全。
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危重病人观察与护理
二、危重病人的处理技巧 A、呼吸困难（Asphyxia）— 端坐体位— 立即开放气道— 给予有效吸氧 B、大出血（Bleeding）— 快速补液扩容— 建立静脉通路 — 立即彻底止血 C 心悸（Cardiopalmus）— 舒适卧位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 D 昏迷（Coma） — 开放气道 — 有效吸氧— 建立静脉通路 E 濒死状态（Dying）— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏— 电击除 颤+复苏药物
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危重病人观察与护理
血氧饱和度:对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计 在吸氧情况下，氧饱和
度最好在 95%以上 (COPD 除外）SaO2 :95-100%
血氧分压
血氧饱和度
接近 60mmHg
90%
< 50 mmHg
80%
< 40 mmHg
70%
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危重病人观察与护理
4、血压（BP）：正常收缩压 ＞90mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg（平均动脉压＝ 舒张压 ＋ 1/3 脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张 压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。快速而有效的判读血压 桡动脉—SBP﹥ 80mmHg; 股动脉—SBP﹥70mmHg; 颈动脉—SBP﹥60mmHg
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危重病人观察与护理
加强夜间病情观察 睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的 影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至 凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌 收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑 卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下 降，极易发生病情变化
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危重病人观察与护理
2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼 吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3）节律异常:潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼 吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终 时发生
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危重病人观察与护理
5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9 分；如果病人 烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必 重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。
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危重病人观察与护理
8、皮肤黏膜（S）：紫绀 表示严重缺氧 苍白 为交感神经亢进，血管收缩或 贫血 ；皮肤弹性差：严重脱水 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出 血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 9.症状识别 A 有生命危险的急危重症表现 B 窒息及呼吸困难，大出血与休克 C 昏迷 D 正在发生的死亡
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危重病人观察与护理
三、危重患者护理管理 引流管 1、妥善固定 2、通畅、在位 3、能判断颜色、性质和量 胃管 1、通畅、在位，固定完好。2、掌握鼻饲“五度”：角度--床头抬高 30-45 ℃；温度--鼻饲液温度为 38-40 ℃；速度--喂养速度适中；浓度--按医嘱执行； 程度--200ml。3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖 4、预防并发症防腹泻 防便秘 尿管 1、通畅、在位，固定完好。2、每日摄入液在 2000ml 以上，保持尿路畅通， 避免感染。
危重病人观察与护理
重庆市肿瘤医院
徐中菊
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危重病人观察与护理
怎么观察？ 怎么护理？
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危重病人观察与护理
常见危重症分类: 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死 亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效 血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
看体位：发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上 昏迷休克：被 动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧 。
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危重病人观察与护理
看呼吸：频率、节律、深度、声音 看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变 听声音 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声 音。 异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等 。 病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭 笑无常，支气管病人的喘鸣声等
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危重病人观察与护理
• 格拉斯哥昏迷量表：13-14 分轻度意识障碍，9-12 分中度意识障碍，3~8
分重度意识障碍
睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
4 3 2 1
回答正确 回答错误 含糊不清 只能发音 不能发音
5 4 3 2 1
遵嘱动作 刺痛定位 躲避刺痛 刺痛屈曲 刺痛伸肢 不能活动
体温(°C )
意识
2
≤40 71-80
<9 <35
1
41-50 81-100
35.1-36.5
评分
0
51-100 101-199
9-14 35.0-38.4
清楚
1
2
101-110
15-20 >37.5 对声音 有反应
111-130 ≥200 21-29 ≥38.5
对疼痛有 反应
3
≥130 ≥30
无反应
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危重病人观察与护理
3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流 4、防止尿管牵拉、受压、堵塞 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳 拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人 翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
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危重病人观察与护理
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危重病人观察与护理
4）声音异常:蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏 迷、睡眠呼吸暂停病人。 5）呼吸困难:吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼 气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症 肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
病人有安全措施、有警示牌有腕带（1）躁动患者有约束带（2）床头有相关警 示牌（3）有腕带 危重病人加床档:（1）四面床档完好（2）操作后及时拉上床档 护理记录准确及时、体现阳性体征 1）护理记录准确描述患者病情（2）病情变 化、特殊情况描述及时 3）护理记录体现阳性体征（血糖、血压、心率等异常） 病危有护理计划（1）病危患者有护理计划（2）护理计划完整、详细、客观、 体现个性化（3）按护理计划实施护理 病人体位舒适、符合病情（1）护士掌握各种病情特殊卧位（如半卧位、头偏一 侧等）（2）卧位与病情及医嘱相符 （3）清醒患者是否舒适
5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿 毒症”）。
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危重病人观察与护理
内科:1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝 血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病 外科:1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧 伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后
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识别的重要性：正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情 变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢 救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷
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危重患者早期预警评分（MEWS）
项目
3
心 率（次/min） 收缩压（mmHg） ≤70 呼吸频率（次/min）
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夜间病情观察技巧 重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾 患及术后病人作为重点观察对象。 特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外 伤（颅脑损伤）
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不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰 患者、检查结果高度异常危急值
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3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型 呼衰（单纯低氧血症 PaO2 ≤60mmHg, PaCO2 正常或降低）、Ⅱ型呼衰（同时伴 有二氧化碳潴留 PaO2 ≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg）。
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4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭 等。
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3、呼吸（R）：正常 16 ~ 20 次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一 致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异 常、呼吸困难。 呼吸异常 1）频率异常 呼吸过快：＞24 次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T 升高 10C， 呼吸频率增加 3-4 次/分，心率增加 10 次/分。 呼吸过缓：＜12 次/分，见于颅 内高压、巴比妥类药物中毒等。
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6、瞳孔（A）：正常直径 2~5 毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并 固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝 形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。 7、尿量（U）：少尿：24 小时尿量少于 400ml，或尿量少于 17ml/h，见于休克、 发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24 小时尿量少于 100ml 或 12 小时无尿者，见于 严重休克、急性肾衰竭 多尿：24 小时尿量超过 2500ml,常见于尿崩症、糖尿病 等
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最基本的五项急救首要措施: 体位——仰卧、侧卧或端坐位 开放气道——保持呼吸道畅通 有效吸氧 ——鼻导管或面罩 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡——酌情 静脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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头位:呼吸系统的管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并 固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥 侧位:主要负责循环系统的管理即进行心Baidu Nhomakorabea监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、 快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医 生进行必要的穿刺检查等。 尾位:负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固 定、导尿和填写输液卡。
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➢ 一、危重病人的识别：快速识别、症状识别、体征识别、检验识别 快速识别:通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危 重症
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1、体温（T）：正常值为 36 ~ 37℃；体温超过 37℃称为发热，多见于感染。 低于 35℃称为低体温，可见于全身衰竭。 2、脉搏（P）：正常 60~100 次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力， 未闻及杂音。HR＞100 次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血 症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉 搏细而弱，如休克、心功能不全。
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二、危重病人的处理技巧 A、呼吸困难（Asphyxia）— 端坐体位— 立即开放气道— 给予有效吸氧 B、大出血（Bleeding）— 快速补液扩容— 建立静脉通路 — 立即彻底止血 C 心悸（Cardiopalmus）— 舒适卧位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路 D 昏迷（Coma） — 开放气道 — 有效吸氧— 建立静脉通路 E 濒死状态（Dying）— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏— 电击除 颤+复苏药物
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血氧饱和度:对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计 在吸氧情况下，氧饱和
度最好在 95%以上 (COPD 除外）SaO2 :95-100%
血氧分压
血氧饱和度
接近 60mmHg
90%
< 50 mmHg
80%
< 40 mmHg
70%
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4、血压（BP）：正常收缩压 ＞90mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg（平均动脉压＝ 舒张压 ＋ 1/3 脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张 压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。快速而有效的判读血压 桡动脉—SBP﹥ 80mmHg; 股动脉—SBP﹥70mmHg; 颈动脉—SBP﹥60mmHg
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加强夜间病情观察 睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的 影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至 凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌 收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑 卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下 降，极易发生病情变化
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2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼 吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 3）节律异常:潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼 吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终 时发生
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5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9 分；如果病人 烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必 重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。
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8、皮肤黏膜（S）：紫绀 表示严重缺氧 苍白 为交感神经亢进，血管收缩或 贫血 ；皮肤弹性差：严重脱水 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出 血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 9.症状识别 A 有生命危险的急危重症表现 B 窒息及呼吸困难，大出血与休克 C 昏迷 D 正在发生的死亡
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三、危重患者护理管理 引流管 1、妥善固定 2、通畅、在位 3、能判断颜色、性质和量 胃管 1、通畅、在位，固定完好。2、掌握鼻饲“五度”：角度--床头抬高 30-45 ℃；温度--鼻饲液温度为 38-40 ℃；速度--喂养速度适中；浓度--按医嘱执行； 程度--200ml。3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖 4、预防并发症防腹泻 防便秘 尿管 1、通畅、在位，固定完好。2、每日摄入液在 2000ml 以上，保持尿路畅通， 避免感染。
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常见危重症分类: 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死 亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效 血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
看体位：发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上 昏迷休克：被 动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧 。
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看呼吸：频率、节律、深度、声音 看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变 听声音 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声 音。 异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等 。 病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭 笑无常，支气管病人的喘鸣声等
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• 格拉斯哥昏迷量表：13-14 分轻度意识障碍，9-12 分中度意识障碍，3~8
分重度意识障碍
睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
4 3 2 1
回答正确 回答错误 含糊不清 只能发音 不能发音
5 4 3 2 1
遵嘱动作 刺痛定位 躲避刺痛 刺痛屈曲 刺痛伸肢 不能活动
体温(°C )
意识
2
≤40 71-80
<9 <35
1
41-50 81-100
35.1-36.5
评分
0
51-100 101-199
9-14 35.0-38.4
清楚
1
2
101-110
15-20 >37.5 对声音 有反应
111-130 ≥200 21-29 ≥38.5
对疼痛有 反应
3
≥130 ≥30
无反应
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3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流 4、防止尿管牵拉、受压、堵塞 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳 拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人 翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
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4）声音异常:蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏 迷、睡眠呼吸暂停病人。 5）呼吸困难:吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼 气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症 肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
病人有安全措施、有警示牌有腕带（1）躁动患者有约束带（2）床头有相关警 示牌（3）有腕带 危重病人加床档:（1）四面床档完好（2）操作后及时拉上床档 护理记录准确及时、体现阳性体征 1）护理记录准确描述患者病情（2）病情变 化、特殊情况描述及时 3）护理记录体现阳性体征（血糖、血压、心率等异常） 病危有护理计划（1）病危患者有护理计划（2）护理计划完整、详细、客观、 体现个性化（3）按护理计划实施护理 病人体位舒适、符合病情（1）护士掌握各种病情特殊卧位（如半卧位、头偏一 侧等）（2）卧位与病情及医嘱相符 （3）清醒患者是否舒适
5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿 毒症”）。
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内科:1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝 血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病 外科:1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧 伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后