开角型青光眼的诊断和治疗

北京大学第三医院眼科中心吴玲玲
写在课前的话
开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。

此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。

本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。

一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准
（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准
1．至少1只眼的眼压高于21 mmHg；
2．房角正常开放，排除继发因素；
3．典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。

必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。

（二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准
1．眼压从未高于21 mmHg；
2．房角正常开放；
3．青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；
4．排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。

必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。

二、眼压
由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。

即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg，也不能否定本症。

以Goldmann压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。

测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。

三、房角
每一例POAG的诊断均必须检查房角。

浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。

因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。

四、视神经损害
眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。

（一）视盘检查工具
上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜
1．直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。

2．房角镜：立体像，可同时检查房角。

3．+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。

4．各种视盘计算机图象分析装置：如Heidelberg视网膜断层扫描仪（HRT）。

需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳
的决定因素为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光
眼患者则可以散瞳。

开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做
哪些激发试验（饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫
试验）？思考可能会出现的结果？
（二）青光眼视神经损害的眼底表现
1．盘沿变化
盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。

作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。

早期变化主要是盘沿组织不规则丢失，分布异常。

左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。

右图为杯盘比，即视杯与视盘的直径在垂直径上的比值，正常为0.5。

杯盘比增大不一定是青光眼，也可能为生理性大视杯。

正常视盘盘沿的形态(ISNT原则)：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则
图为青光眼视神经损害的眼底表现，颞侧下方盘沿组织不规则丢失，丧失了ISNT原则。

2．视杯加深、血管变化
图中可见视杯加深，血管呈裸露状态
3．视盘附近视网膜神经纤维层缺损
上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损，盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄，血管裸露。

4．视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩
图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。

视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘胖脉络膜萎缩可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧，则青光眼发生率高。

脉络膜萎缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。

以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现：
A. 盘沿变薄
B. 视杯加深
C. 杯盘比大
D. 视盘旁脉络膜萎缩
正确答案：C
解析：杯盘比大不一定是青光眼
（三）激光眼底扫描装置
1．共焦激光扫描系统 (HRT)
HRT波长为670 nm的半导体激光以20 Hz的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共32张，经数字化处理后，进行三维定量解析。

图为海德堡视网膜断层扫描仪 Heidelberg Retinal Topography HRTⅡ（德国Heidelberg公司)
左图为HRT扫描结果，右图为HRT参数。

HRT扫描后将盘沿分为六个部分，并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。

正常用“√”表示；异常用“×”表示；临界状态用“？”表示。

2．神经纤维层分析仪（GDx）
3．激光断层扫描（OCT）
OCT即Optical Coherence Tomography偏振激光断层扫描（Humphery-Zeiss公司），波长为850nm的激光，类似B超的视网膜断层扫描，RNFL自动彩色标记，进行厚度测量。

优点是测量结果不受角膜和晶体的屈光因素影响。

图为OCT扫描结果示意图，病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重，白色和绿色可视为正常，红色病变最重。

五、视野
（一）相关概念
1．视野：指眼球向正前方固视不动时，所见的空间范围。

2．视岛
图为视岛示意图。

Traquair将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛，岛的高度代表视网膜的敏感性。

岛上的最高点F即黄斑中心凹，此处视网膜的敏感性最高，在此点极弱的刺激光也能被查觉。

相反，岛的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差，只有最强的刺激光才能被检测出来。

BS指生理盲点。

图为静态视野示意图，D图显示的是静态视野灰度图
视岛各检查点的高度（视敏度）以分贝（dB）为单位的定量检查。

检查点的分布设计防止遗漏检测暗点。

灵敏度高，易于发现早期病变，利于随访，但检查结果易受多种因素的影响。

（二）视野检测设备
左图为Octopus G2结果全图，右图为Humphery 30-2结果全图
（三）青光眼性视野缺损表现
典型的早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。

旁中心暗点多见于30°范围内，尤其是15°范围内，生理盲点的上、下方。

随病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合，形成象限型或偏盲型缺损。

发展到晚期，仅残存管状视野和颞视岛。

上图为青光眼性视野缺损的进展图，由左向右依次为旁中心暗点，鼻侧阶梯，弓状暗点，环形暗点和管状视野。

需要注意的是视野损害只有与青光眼性眼底改变相符，才是青光眼性视野缺损。

视野出现异常并非一定都是青光眼！
青光眼性视野缺损的特点不包括：
A.15°范围内的旁中心暗点
B.弓状暗点
C.鼻侧阶梯
D.周边视野缩小是特异性表现
正确答案：D
解析：周边视野缩小为非特异性表现
（四）引起视野误差的因素
引起视野误差的主要因素有上睑遮盖、小瞳孔、初次视野检查、疲劳、年老体弱者、屈光不正未正确矫正、镜片周边引起误差。

六、高眼压症
（一）诊断标准
七、病例分析原发性开角型青光眼
病例：赵某，女，25岁，体检怀疑青光眼前来就诊。

初诊眼压：右17 左18mmHg 11：00AM
图为患者眼底检查结果，左侧为右眼，右侧为左眼。

分析：由患者眼底检查结果可见，盘沿变薄，左眼视网膜神经纤维层明显变薄，右眼右下方可见放射状局限性视网膜神经纤维层缺损。

进一步做视野检查。

视野检查
由于患者眼压高于21mmHg，房角正常开放，典型的青光眼性视野损害。

因此可作出如下诊断：左眼原发性开角型青光眼；右眼视野前期
八、原发性开角型青光眼的治疗
眼压是青光眼中最重要也是最能控制的因素。

因此现阶段的治疗均以降眼压为主要手段。

有些情况下，眼压已经降至21mmHg以下，但是视野仍在恶化。

提示安全眼压应当个体化。

（一）降眼压治疗原则
1．确认基线眼压（用药前眼压）：日内眼压曲线
2．设定目标眼压：视功能不再恶化的眼压水平
3．达成目标眼压：药物、激光、手术
4．修正目标眼压：依据视野、视神经的判断
（二）POAG目标眼压
早期目标眼压为日内平均眼压<17 mmHg，或在基线的基础上降低35%。

晚期目标眼压为日内平均眼压≤12 mmHg。

（三）早中期患者的治疗
药物治疗为首选，对于早期患者的目标眼压，一般使用降眼压药即能够使眼压降至目标水平。

关于手术治疗是否可以作为首选尚无明确定论。

虽然研究证实早期手术比长期药物治疗后再手术成功率高，后者有引起术后结膜瘢痕形成的危险，存在并发症等问题。

如果联合使用的降眼压滴眼液在2种以上，仍不能达到目标眼压者则应该选择手术治疗。

虽然药物治疗效果满意，但也需要积极地考虑手术治疗者：
1. 居住在偏远农村地区，或者虽居住在城市，但仍难以保证定期就诊，难以监控青光
眼病情者；
2. 因为经济问题，难以负担长期药物治疗的费用者；
3. 同时患有心血管、呼吸系统疾患；或者有严重干眼症、药物过敏等，难以长期滴用
眼药者；
4. 患者本人不愿用药物治疗，积极要求手术治疗者。

（四）中晚期患者的治疗
药物和激光疗法难以达到12mmHg以下的目标眼压，应该积极考虑手术治疗，并适时联
合使用抗代谢药物。

使用药液滴眼时，药液的浓度高低的先后顺序对治疗
是否有影响？了解每种药物的作用时间目的是什么？
（保证24小时内维持有效药量）
（五）手术时机的选择
早期、中期患者：目标眼压不能达到，视神经损害加重者；不能坚持随访及药物治疗
者。

需要采取手术治疗
晚期患者：目标眼压常在10 mmHg左右，药物降压难以满足目标水平，需要通过手术
治疗。

发病初期无明显不适，当发展到一定程度后，方感觉有轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视等，经休息后自行消失，故易误认为视力疲劳所致。

中心视力可维持相当长时间不变，但视野可以很早出现缺损，最后由于长期高眼压的压迫，视神经逐渐萎缩。

视野随之缩小，消失而失明。

起病隐匿，极易误诊。

因此早期发现、早期诊断、早期治疗对于保护视功能极为关键。