开角型青光眼的诊断和治疗

北京大学第三医院眼科中心吴玲玲

写在课前的话

开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。

一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准

（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准

1．至少1只眼的眼压高于21 mmHg；

2．房角正常开放，排除继发因素；

3．典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。

必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。

（二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准

1．眼压从未高于21 mmHg；

2．房角正常开放；

3．青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；

4．排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。

必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。

二、眼压

由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg，也不能否定本症。以Goldmann压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。

三、房角

每一例POAG的诊断均必须检查房角。浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。

四、视神经损害

眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。

（一）视盘检查工具

上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜

1．直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。

2．房角镜：立体像，可同时检查房角。

3．+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。

4．各种视盘计算机图象分析装置：如Heidelberg视网膜断层扫描仪（HRT）。

需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳

的决定因素为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光

眼患者则可以散瞳。

开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做

哪些激发试验（饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫

试验）？思考可能会出现的结果？

（二）青光眼视神经损害的眼底表现

1．盘沿变化

盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。早期变化主要是盘沿组织不规则丢失，分布异常。

左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。右图为杯盘比，即视杯与视盘的直径在垂直径上的比值，正常为0.5。杯盘比增大不一定是青光眼，也可能为生理性大视杯。

正常视盘盘沿的形态(ISNT原则)：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则

图为青光眼视神经损害的眼底表现，颞侧下方盘沿组织不规则丢失，丧失了ISNT原则。2．视杯加深、血管变化

图中可见视杯加深，血管呈裸露状态

3．视盘附近视网膜神经纤维层缺损

上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损，盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄，血管裸露。

4．视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩

图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘胖脉络膜萎缩可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧，则青光眼发生率高。脉络膜萎缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。

以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现：

A. 盘沿变薄

B. 视杯加深

C. 杯盘比大

D. 视盘旁脉络膜萎缩

正确答案：C

解析：杯盘比大不一定是青光眼

（三）激光眼底扫描装置

1．共焦激光扫描系统 (HRT)

HRT波长为670 nm的半导体激光以20 Hz的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共32张，经数字化处理后，进行三维定量解析。

图为海德堡视网膜断层扫描仪 Heidelberg Retinal Topography HRTⅡ（德国Heidelberg公司)

左图为HRT扫描结果，右图为HRT参数。HRT扫描后将盘沿分为六个部分，并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。正常用“√”表示；异常用“×”表示；临界状态用“？”表示。

2．神经纤维层分析仪（GDx）

3．激光断层扫描（OCT）

OCT即Optical Coherence Tomography偏振激光断层扫描（Humphery-Zeiss公司），波长为850nm的激光，类似B超的视网膜断层扫描，RNFL自动彩色标记，进行厚度测量。优点是测量结果不受角膜和晶体的屈光因素影响。

图为OCT扫描结果示意图，病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重，白色和绿色可视为正常，红色病变最重。

五、视野

（一）相关概念

1．视野：指眼球向正前方固视不动时，所见的空间范围。

2．视岛

图为视岛示意图。Traquair将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛，岛的高度代表视网膜的敏感性。岛上的最高点F即黄斑中心凹，此处视网膜的敏感性最高，在此点极弱的刺激光也能被查觉。相反，岛的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差，只有最强的刺激光才能被检测出来。BS指生理盲点。

图为静态视野示意图，D图显示的是静态视野灰度图