骨肉瘤(osteosarcoma)

概述骨肉瘤（osteosarcoma）又称成骨肉瘤，由肉瘤性成骨细胞及其直接产生的骨样组织、新生骨构成，是原发性恶性骨肿瘤中最常见，恶性程度最高的骨肿瘤。易发生肺转移。本病以15-25岁发病者居多。70%以上的病人发生在股骨远端和胫骨近端、肱骨近端的干骺端。预后不良。病理改变骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。其成分的多寡，随肿瘤性成骨细胞分化程度而异。分化比较成热者，肿瘤骨多，称为硬化性骨肉瘤，分化比较原始者，肿瘤骨少，称为溶骨性骨肉瘤。介乎二者之间者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。在肉眼观察下，骨肉瘤的性质颇不一致，有坚硬如象牙者（硬化性骨肉瘤），有脆软如肉芽易出血、瘤骨极少者（溶骨性骨肉瘤），有生长迅速而血不足，以致部分肿瘤坏死，形成含棕色或血性液体的囊肿者，有生长迅速而血运丰富，肿瘤组织含有极多的扩张血管和血安，以致肿瘤产生搏动和杂音，形成假性动脉瘤者。显微镜检查，肿瘤组织的成分亦复杂无常。在硬化性部分的切片中，可以发现不分层，无骨小管系统，排列杂乱、染色颇深的肿瘤骨小梁。肿瘤骨小粱间隙之中，可能有未被破坏的正常骨质存在，与肿瘤骨对比，更显出肿瘤骨小粱不服从生理力线原则的紊乱现象。在溶骨性部分的切片中，则可以发现肿瘤骨稀少或不存在，偶尔或有散在的骨样组织，但肿瘤性成骨细胞极多，分化原始，大小不一，胞浆多少不匀，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管丰富，有成窦状者，其管壁系由肿瘤细胞所形成。上述两种显微镜下的不同组织象，可能存在千同一骨肉瘤中。此点说明，骨肉瘤一且发生，不论其为硬化性或溶骨性，恶性的程度不可能有绝大差别。除上述镜下所见外，尚可发现两种比较少见的细胞：一为肿瘤巨细胞，胞核多至3—10个，染色颇深，一为异物巨细胞，散在于肿瘤坏死部分或出血部分的周围。其形态与骨巨细胞瘤的巨细胞同。总的说，骨肉瘤的主要成分为肿瘤性成骨细胞，骨样组织和肿瘤骨。但也可能有一些恶性程度不等的软骨组织小岛，数量小，不能左右骨肉瘤的本质。因此，不应因软骨组织的出现，更变骨肉瘤的名称。骨肉瘤转移早而迅速，转移瘤几乎完全发现于肺部，通过肺部转移至其他器官者则罕见；局部淋巴结因肿瘤坏死可有增生扩大现象，但很少有转移瘤的存在。临床表现疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。实验室及其他检查一、实验室检查贫血、白细胞计数升高或正常、血细胞沉降率增快、血清碱性磷酸酶增高。二、X线检查 1、骨松质和髓腔改变骨肉瘤较有特征的改变是骨质增生，其中以肿瘤性新骨形成为重要特点，掺杂有反应性骨质增生。X线表现为骨质硬化变白。干骺端骨松质和髓腔改变有以下几种：①均匀性毛玻璃样密度增高；②雾状、斑片状或团块状肿瘤新骨形成；③反应性骨质硬化；④骨质破坏。2、骨皮质改变早期骨质发生溶骨性破坏，骨密度降低，表现为筛孔状细条透光线。以后皮质表面变得凹凸不平，溶骨区瘤骨形成后骨质密度增高。3、骨膜反应①线样或葱皮样骨膜反应：线样者为一层很薄的骨膜新生骨平行于骨干，葱皮样者为很多层次。②垂直样骨膜反应：骨膜新生骨斜行或垂直于皮质骨，外缘密度较高。光滑整齐，边缘清楚。③Codman三角（袖口症）和日光放射现象。三、CT检查能准确显示肿瘤，平扫时表现为不同程度的骨质破坏，也可表现为不规则皮质增厚和骨硬化。骨膜增生表现为高密度，肿瘤侵犯髓腔使低密度的髓内组织密度增高并有蔓延趋势。如果形成跳跃性转移灶，则显示骨皮质中断。CT增强后扫描可清楚显示软组织边缘，并有利于显示肿瘤与附近大血管的关系。四、MRI检查其影像学特点取决于肿瘤组织中主要细胞类型和有无出血坏死。成骨型骨肉瘤在T1、T2加权图像上都表现为低信号。成软骨型T2加权图像上为高信号，其中局限性低信号区为软骨钙化的成分。成纤维型常有短T1、短T2的纤维特点，T1、T2加权图像上均为低信号。毛细血管扩张型骨肉瘤内含有较大的囊性血腔，T1、T2加权图像上都表现为低信号。髓腔内的病灶在T1加权

图像上表现为更低信号区或低、等、高信号区混杂。冠状面或矢状面图像上能确切显示长骨骨髓腔内的扩散，易发现髓腔内跳跃性的转移灶。肿瘤部位的骨膜反应和钙化、骨化在MRI 图像上显示为低信号，不规则增厚的骨膜和伴存的水肿在MRI横断面T2加权图像上表现为高信号的厚环。冠状面或矢状面图像上可显示低信号的骨膜三角位于更低信号的骨皮质和稍高信号的软组织之间，很具有特征性。诊断诊断标准： 1.多发于15-25岁青少年，男性多于女性。好发于四肢长管骨干骺端。膝关节上下部位最常见。 2.主要症状是局部疼痛，初为间歇性隐痛，迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚。 3.局部皮温高，静脉怒张，肿块生长迅速，压痛，可出现震颤和血管杂音，可有病理性骨折，关节功能障碍。 4.全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后衰竭，出现恶病质。 5.贫血，白细胞增高，血沉块，碱性磷酸酶增高。 6.X线摄片之特征：干骺端偏心性骨质破坏或同时出现骨质硬化，并有骨膜反应。7.病理检查见肿瘤组织主要成分有瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨，可明确诊断。鉴别诊断一、炎症早期慢性骨髓炎和干骺端结核有时在临床表现、实验室检查和X线表现上与骨肉瘤相似，如局部肿胀、疼痛、发热、白细胞计数升高、血细胞沉降率增快等。X线片可见干骺端骨皮质破坏和骨膜反应，但炎症产生的骨皮质破坏和骨膜反应均规则且局限，抗感染或抗结核治疗后症状减轻。二、其他恶性肿瘤如软骨肉瘤、骨纤维肉瘤等在临床、X线表现方面与骨肉瘤相近，需经病理检查确诊。治疗属G2T1-2M0，采用综合治疗。近年来由于化学疗法的迅速发展，骨肉瘤的治愈率不断上升，可达50%以上。目前，治疗的措施是术前使用化疗3～8周，然后作根治切除后置入假体的肢体保留手术或截肢术，术后继续使用化疗。但必须注意，骨肉瘤的恶性程度很高。由于在诊断时，已有70%的病人在血液中发现肿瘤细胞，所以肺转移的发生率较高，属G2T1-2M1，除上述治疗外，还可行手术切除转移灶。因此，早期明确诊断，迅速采用化疗和手术措施，才能提高5年存活率。 1 2 下页