生育保险培训总结

生育保险特点
▪ 参保人群：具有本市常住户口的在职职工 ▪ 缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参
保人员个人不缴费 ▪ 筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡
的原则统一筹集 ▪ 基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保
险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先 部分负担的费用
生育保险特点
医疗机构在工作中需注意的问题
▪ 申报材料是否齐全
▪ 参保人员《北京市医疗保险手册》上不记录生育保 险发生的医疗费用，如医疗机构记录生育保险医疗 费用，造成基本医疗保险基金损失的，将医疗机构 承担责任
医疗机构在工作中需注意的问题
▪ 严格执行基本医疗保险的三个目录，为生育保险参保 职工提供优质的医疗服务
▪ 并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单 据
▪ 产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报
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用人单位申报材料
▪ 医疗费原始收据、处方、诊断证明（住 院证明、人工流产证明）
▪ 《北京市医疗保险手册》
▪ 《北京市生育服务证》（住院分娩）
▪ 填写《北京市生育保险手工报销医疗费 用申报结算汇总单》
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▪ 定点医疗机构将生育保险医疗费用上传（或报盘） 到经办机构，纸介材料一并上报
▪ 经办机构审核结算后支付给定点医疗机构
住院就医流程和费用 审核结算
医疗机构申报资料
▪ 《北京市生育保险住院医疗费用结算单》
▪ 《北京市生育保险住院医疗费用清单》 ▪ 《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》 ▪ 出院（诊断）证明、人工流产证明 ▪ 《北京市生育服务证》（住院分娩）复印件
▪ 由区、县医疗保险经办机构审核结算后，按统一格式计算机 打印，交区（县）的社会保险经（代）办机构支付医疗费用
经办机构医疗费用结算表单 使用说明
《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》（表八） 《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》（表九）
▪ 由区、县医疗保险经办机构审核结算后，按统一格式计算 机打印，交给用人单位
▪ 生育保险医疗费用支付范围 ▪ 生育保险医疗费用支付方式 ▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付范围
▪ 生育医疗费用 ▪ 计划生育医疗费用 ▪ 支付依据
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
生育保险医疗费用支付范围
返回
生育保险医疗费用支付范围
返回
生育保险医疗费用支付范围
▪ 严格执行医疗操作规范，切实做到合理检查、合理治 疗、合理用药、合理收费
▪ 职工因生育或计划生育手术办理转院手续的，在未发 生生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用按 基本医疗保险规定结算
医疗机构在工作中需注意的问题
▪ 严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产 手术的发生率
▪ 严格按生育保险支付范围及标准进行结 算和申报
高危人工流产费用（项目如下）在人工流 产手术支付标准基础上加收手术费的30%
▪ 剖宫产术后1年内再次妊娠 ▪ 子宫下段妊娠 ▪ 瘢痕子宫妊娠 ▪ 哺乳期妊娠 ▪ 早孕合并生殖器畸形
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
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生育保险医疗费用支付范围
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付方式
限额付费 定额付费 项目付费
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二、生育保险医疗费用支付 范围及标准
▪ 生育保险医疗支付范围
医疗机构在工作中需注意的问题
▪ 定点医疗机构应当为生育或计划生育职工开具规范的、 真实准确的医学诊断证明书（出院通知书），注明妊 娠起始时间和终止时间、手术名称、胎儿数、是否难 产等情况。并按规定提供医疗收费明细、收据、结算 单、处方等
▪ 对医疗机构申报的生育保险医疗费用要求要及时结算 （3天内）并上传电子数据（或报盘），纸介材料一 并上报
A类定点医疗机构
计划生育生殖健康技术服务 中心名单
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
门诊就医流程和费用审核结算
▪ 参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构 （助产和计划生育手术资质）或计划生育生 殖健康技术服务中心就医
▪ 参保人员现金交费 ▪ 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠
500
500
目 宫内节育器取出 术
360
360
350
住院人工流产
970
950
920
住
中期引产术
2400
2300
2100
院
输卵管结扎术
1700
1600
1500
费用加收
▪ 分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的 基础上增加10%
▪ 参保人员在门诊或住院进行人工流产术 （含高危人工流产术）的同时取出（放置） 宫内节育器的，可加收其手术费的30%。 如属于放置宫内节育器的还可加收节育器 费149元
▪ （表五）由医疗机构准确填写相关栏目后，由填报人签字， 医疗机构盖章后一并上报经办机构
生育保险医疗费用表单 使用说明
▪ 用人单位医疗费用结算表单使用说明
▪ 医疗机构医疗费用结算表单使用说明
▪ 经办机构医疗费用结算表单使用说明
经办机构医疗费用结算表单 使用说明
《北京市生育保险医疗费用支付通知单（一）》（表六） 《北京市生育保险医疗费用支付通知单（二）》（表七）
▪ 就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医 疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖 健康技术服务中就医
▪ 支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定 额支付
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险医疗费用支付范围及标准
生育保险相关政策和 审核结算培训
北京市医疗保险事务管理中心 2005年6月
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险相关政策
▪ 相关文件 ▪ 生育保险特点
相关文件
▪ 《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令）
经办机构医疗费用结算表单 使用说明
《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》（表十） 《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》（表十一）
▪ 由区、县经办机构审核结算后，按统一格式计算机打印，交 定点医疗机构
▪ 《北京市生育保险医疗费用月报表》由生育保险结算系统自 动生成
▪ 《北京市生育大额医疗费用审核单》（表四）由市医保中心 审核结算后交区、县经办机构支付
《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总 单》（表一）
▪ 由各区、县医疗保险经办机构按表单式样负印制 ▪ 用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用
人单位盖章 ▪ 用人单位向经办机构申报费用时上报
生育保险医疗费用表单 使用说明
▪ 用人单位医疗费用结算表单使用说明
▪ 医疗机构医疗费用结算表单使用说明
▪ 关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》 有关问题的处理意见 （京劳社医发［2005］62号）
▪ 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号）
相关文件
▪ 《北京市生育保险医疗费用审核结算有关 问题的处理意见》
（京医保发［2005］37号）
▪ 关于《北京市生育保险医疗费用月报表》 填报说明
前 检
妊娠(1至27周)
查
妊娠至分娩前
支付标准
备 注
470
750
门 诊
1200
项目
名称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备注
自然分娩
1900 1800 1700
分
娩 人工干预分娩 2100 2000 1900
医
住
疗 剖宫产 费 (不伴其他手术) 3800 3700 3500
院
用
剖宫产 （伴其他手术）
结束后一次性汇总）交用人单位 ▪ 用人单位持相关材料到经办机构报销 ▪ 经办机构审核结算后支付用人单位 ▪ 用人单位将报销费用交参保人员
门诊就医流程和费用 审核结算
医院提供的材料
▪ 定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准 确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊 娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否 高危人流等情况
4000
3900
3600
项目名 称
支付标准
三级 医院
二级 医院
一级 医院
备 注
门诊人工流产
270
260
250
门诊药物流产
360
350
340
输卵管药物粘堵 术
1420
wenku.baidu.com
1410
1400
计 输精管结扎术
1440
1430
1420 门
划 生
输精管粘堵术
1390
1390
1380
诊
育 宫内节育器放置 项术
510
返回
医疗机构在工作中需注意的问题
▪ 对参保职工就医要认真进行身份核准，对门诊就 医的职工核实是否持有《北京市医疗保险手册》, 住院分娩的检验《北京市生育服务证》并留存复 印件
▪ 对住院的生育保险职工除核实《北京市医疗保险 手册》外还需在‘生育保险系统内’或通过 ‘96102’电话核实该职工是否享受生育保险待遇
生育保险就医和医疗费用 申报结算流程
▪ 就医和费用审核结算
▪ 审核工作中需注意的问题
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
定点医疗机构选择
▪ 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和 计划生育手术资质，下同）范围内选择就医
▪ 定点中医及专科医疗机构 ▪ A类定点医疗机构 ▪ 计划生育生殖健康技术服务中心
就医和费用审核结算
▪ 定点医疗机构选择 ▪ 门诊就医流程和费用审核结算 ▪ 住院就医流程和费用审核结算
住院就医流程和费用审核结算
▪ 参保人员持《北京市医疗保险手册》、 住院分娩的 需提供《北京市生育服务证》到个人选定的定点医 疗机构（助产和计划生育手术资质的）或计划生育 生殖健康技术服务中就医
▪ 核实参保人员是否享受生育保险待遇，对符合生育 保险规定的医疗费用定点医疗机构记账，自费费用 由参保人员现金交费
谢 谢!
▪ 生育保险医疗费用支付方式
▪ 生育保险医疗费用支付标准
生育保险医疗费用支付标准
付费标准制定依据
专家提供基本医疗项目 北京市统一医疗服务收费标准 2003年、2004年度生育医疗支付情况 经市劳动局、卫生局、财政局、发改委 研究确定在专家测算值的基础上增加10%
项目名 称
妊娠(1至12周) 产
▪ 生育保险相关政策 ▪ 生育保险医疗费用支付范围及标准 ▪ 生育保险就医和医疗费用审核结算流程 ▪ 生育保险医疗费用表单使用说明
生育保险医疗费用表单 使用说明
▪ 用人单位医疗费用结算表单使用说明
▪ 医疗机构医疗费用结算表单使用说明
▪ 经办机构医疗费用结算表单使用说明
用人单位医疗费用结算表单 使用说明
▪ 经办机构医疗费用结算表单使用说明
医疗机构医疗费用结算表单 使用说明
《北京市生育保险住院费用结算单》（表二）
《
住院费用清单》（表三）
《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》 （表五）
▪ （表二）、（表三）由定点医疗机构按统一格式计算机打印， 一式三份，一份向区、县经办机构申报生育保险医疗费用时 上报，一份交参保人员，一份由定点医疗机构留存