2015乙肝防治指南解读

十、干扰素治疗
❖ 干扰素治疗的监测和随访
- 治疗前应检查：①生化学指标，包括Hale Waihona Puke BaiduLT、 AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、 甲状腺功能、血糖及尿常规；③病毒学标志， 包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基 线状态或者水平； ④对中年以上患者，应作 心电图检查和测血压； ⑤排除自身免疫性疾 病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排 除妊娠
HBsAg(-)，HBV NDA(+)
代偿期 分为活动期/静止期
失代偿期
介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标
项目
轻度
ALT(IU/L) ≤3×ULN
BIL(mol/L)
17.134.2
ALB(g/L) ≥35
A/G
1.5-1.3
EP(%)
≤21
PTA(%)
79-71
中度 3-
10×ULN 34.285.5 33-34
一、病原学
HBV基因组结构
二、流行病学
❖ 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿
❖ 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg 阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫 苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%
❖ HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤 和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触 一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
九、干扰素治疗
❖ 干扰素抗病毒疗效的预测因素
- HBeAg阳性：①治疗前高 ALT 水 平；②HBV DNA＜2×108 拷贝/ml；③基因型A或B；④基 线低HBsAg水平 ；⑤肝组织炎症坏死＞G2。 其中治疗前HBV DNA、ALT水平是预测疗效的 主要因素
- 治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也 很重要
四、预防
❖ 意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、HBVDNA、ALT等，并在3和6个月内复查 - 主动和被动免疫： （1）接种过疫苗，抗-HBs≥10mIU/ml，不处理。 （2）接种过疫苗，抗-HBs＜10mIU/ml，抗-HBs水 平不详；未接种过疫苗：
注射HBIG200-400IU，同时在不同部位接种第
三、自然史
不治疗 但应检测
需治疗
不治疗 但应检测
需治疗
免疫耐受 免疫清除期
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
非活动或 低复制期
1.2-1.0
22-25
70-61
重度 ＞
10×ULN
＞85.5
≤32 ≤0.9 ＞26 60-40
七、治疗的总体目标
❖ 理想的终点：停药后HBsAg消失，伴或不伴 HBsAg血清学转换
❖ 满意的终点： HBeAg阳性停药病毒转阴，转 氨酶正常， HBeAg血清学转换； HBeAg阴性 病毒转阴，转氨酶正常
六、临床诊断
❖ 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/ 或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染
携带者
慢性 HBV 感染
慢性 乙型肝炎
隐匿性 乙型肝炎
乙型肝炎 肝硬化
慢性HBV携带(耐受) ALT正常
非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
1针乙肝疫苗20g（0，1，6个月）
四、预防
❖ 对患者和携带者的管理 - 诊断急性或慢性乙肝时，向疾病预防控制 中心 (CDC) 报告，家庭成员检测乙肝。 - 慢性HBV携带者及HBsAg携带者，随访观察 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于 血液中HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红 素水平无关
5-10% 25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
三、自然史
❖ 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、 HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、 嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳 性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者
❖ 基本终点：治疗期间病毒学应答
八、抗病毒治疗的一般适应证
❖ 抗病毒治疗的一般适应证：
① HBeAg(+)者HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN 对于持续HBV DNA阳性，达不到上述标准者，符合以下之一，抗病毒治疗： ①炎症和纤维化≥2级 ② 1×ULN ≤ ALT≤2×ULN,年龄>30岁，肝穿刺活检≥G2S2，无创肝硬度 检查有纤维化。 ③ALT正常，年龄>30岁，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活检≥G2S2，无 创肝硬度检查有纤维化。 ④有肝硬化
四、预防
❖ 传播途径预防
- 严格消毒；严格防止医源性传播；注意个 人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行 正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜 腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整 性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
五、实验室检查
（1）乙肝五项及滴度 （2）HBV-DNA、基因型和变异检测 （3）生化检查：肝功能、凝血、胆碱酯酶 （4）肝纤维化非侵袭性检查：瞬时弹性成像 （5）影像学：彩超、CT、磁共振 （6）病理学诊断：G炎症S纤维化
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期
急性 HBV感染
❖ HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者 发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、 黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎 症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等
四、预防
❖ 乙型肝炎疫苗预防
- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和 高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断保 护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年