电梯定期检验申请表
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预检日期：
年
月
日
设备型号 GPS630K
6
额定载荷 速度 层站数/ /梯级宽 m/s 提升高 度 度
630KG 1.0 8/8/8
用户 编号
填表说明
1、申请检验，将电梯年度自检合格报告送至检验所，根据TSG/T5001-2009 的要求备齐所有电梯资料。 2、现场环境满足设备运行、检验要求，不存在影响设备及人身安全的隐患 。 3、多台型号相同、参数一致时，可多台填写，型号或参数不一致时，逐台 填写。 4、检验申请应由用户或用户委托维保单位向保定市特种设备监督检验所提 出申请。 5、检验合格证到期前30日内提出申请。 申请受理日期 年 月 日 受理人： 传真：0312-5979865 邮编：071000 保定特种设备监督检验所 地址：保定市五四东路715号 电话：0312-5979863
电梯定期检验申请表
使用单位信息
使用单位(章) 单 位 地 址 管 理 部 门 联 系 人 维保单位(章) 资 质 证 号 维保人员及电维修保养单位信息
有效期 法 人 代 表 单位联系电话
设备信息
设备名称 台数
乘客电梯
制造单位 巨人通力电梯有限公司