电梯年检定期检验申请表
小区电梯年检申请书模板
小区电梯年检申请书模板尊敬的小区管理部门：您好！我是本小区XX号楼的业主，特此向小区管理部门提交关于本楼电梯年检的申请。
为确保小区居民的生命财产安全，提高电梯安全性能，根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的相关规定，电梯需定期进行检验和维护。
现将有关事项说明如下：一、电梯基本情况1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册编号：XXX3. 安装地点：本小区XX号楼4. 使用单位：本小区物业管理公司5. 维护保养单位：XXX电梯有限公司二、年检依据和标准1. 根据《特种设备安全监察条例》规定，电梯使用单位应当在电梯投入使用后每一年进行一次定期检验。
2. 电梯年检应按照《电梯安全技术规范》的要求进行，包括对电梯的安全性能、运行状况、零部件磨损情况进行全面检查。
三、年检时间和流程1. 年检时间：本小区电梯将于20XX年X月X日前后进行年检。
2. 年检流程：由电梯使用单位向特种设备检测检验所提出年检申请，提交相关资料，并按照检验机构的要求进行现场检验。
四、年检费用1. 年检费用为XXX元，按照相关规定由电梯使用单位承担。
2. 年检费用将从小区公共维修基金中支出，不得向居民收取。
五、年检意义和目的1. 确保电梯安全运行，降低事故发生的风险。
2. 及时发现和消除电梯安全隐患，保障居民出行安全。
3. 提高电梯使用寿命，降低维修成本。
4. 增强居民的安全意识，提高小区安全管理水平。
六、申请事项1. 请小区管理部门审批并通过本电梯年检申请。
2. 请小区管理部门协助做好年检期间的宣传工作，提醒居民注意安全。
3. 请小区管理部门监督电梯使用单位按照相关规定开展年检工作，确保年检质量。
我们将认真对待电梯年检工作，严格按照相关规定和要求，确保电梯安全运行。
同时，我们也希望通过此次年检，进一步提高小区的安全管理水平，为居民创造一个安全、舒适的居住环境。
特此申请！此致敬礼！申请单位：本小区XX号楼业主委员会联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：20XX年X月X日。
特种设备定期检验申请单【模板】
有效期
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
使用地点
单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
可另加页
检验科室
联系人
联系电话
说明：1、报检时，报检单位应按照相关法规的规定做好检验前准备工作并向检验人员提供必要的技术资料，上次检验报告、自检记录等。
2、兴安盟特种设备检验所业务大厅联系电话：
表格下载网址：******（下载中心→特种设备检验下载中心）；邮箱：(******)
特种设备定期检验申请单
编号：
使用单位
联系人
联系电话
单位地址
设备品种
锅炉□容器□管道□气瓶□水(介)质□电梯□起重□厂车□
安全阀□防坠器□其它□
检验类别
内部检验□ 外部检验□ 水压试验□耐压试验□能效测试□
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□年度检查□在线检验□
定期检验□ 首 检 □ 委托检验□附墙装置检验□其它□
3、本申请书一式三份，业务大厅存档一份；受理后报检单位一份，报检单位凭此联领取报告；检验科室业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需凭申请书及检验费用核算缴费单（客户联）领取。
受理人：受理时间：缴费单编号：
定期检验附页：
编号：序号ຫໍສະໝຸດ 设备名称使用地点单位内编号
出厂编号
注册代码
备注
受理人：受理时间：缴费单编号：
电梯年检申请书范本
电梯年检申请书范本尊敬的XXX质监局：我单位XXX公司，位于XXX市XXX区XXX路XXX号，主要从事XXX业务。
本单位共有电梯两部，分别为1#和2#电梯，自安装并投入使用以来，一直严格遵守国家关于特种设备的法律法规，定期进行维护保养，确保电梯安全运行。
现电梯年检到期，特向贵单位提出年检申请，请派人进行年检，以确保电梯安全运行。
一、电梯基本信息1. 1#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
2. 2#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
二、年检准备工作为了确保年检顺利进行，本单位已提前组织相关人员对两部电梯进行了全面检查和维护，主要包括：1. 检查电梯各项安全设施是否完好，如紧急呼救装置、电梯门锁、限速器等。
2. 检查电梯机械部件是否正常，如曳引机、导轨、制动器等。
3. 检查电梯电气系统是否正常，如电源电压、电路绝缘、控制柜等。
4. 检查电梯运行状况，如运行平稳性、噪音、振动等。
5. 准备年检所需相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
三、年检要求根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的要求，特提出以下年检要求：1. 请贵单位安排专业检验人员，对两部电梯进行全面检查。
2. 请贵单位在年检过程中，对电梯的安全性能、运行状况等方面给予指导和建议。
3. 请贵单位在年检结束后，颁发电梯安全运行合格证，以确保电梯正常使用。
四、配合工作为了确保年检工作的顺利进行，本单位将做好以下配合工作：1. 提供年检所需的相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
2. 安排专人负责年检期间的协调和配合工作，确保检验人员顺利开展工作。
3. 对检验过程中发现的问题，及时进行整改，并按要求提交整改报告。
4. 年检结束后，及时领取电梯安全运行合格证，并做好相关登记工作。
综上所述，本单位特向贵单位提出电梯年检申请，请予以批准。
电梯年检申请表
电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日
电梯资质年审、申请评审记录表
电梯资质年审、申请评审记录表记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX 特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录申请单位：设备种类：施工类别：施工等级：评审类别：□首次□第次复审□增项□升级评审组组长：评审组成员：评审日期：年月日至年月日XX省特种设备检验研究院23附件一、资源条件鉴定评审记录申请单位：评审项目评审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题评审结论符合有缺陷不符合不适用1. 机构营业执照查看法人营业执照正本应与提出申请时递交的复印件一致，核对注册资金应与申请项目范围对应要求相适应。
注册资金：安装：A级300万元；B级150万元；C级50万元改造：A级350万元；B级200万元；C级80万元维修：A级250万元；B级120万元；C级50万元施工类别等级：营业执照（注册号）：企业名称：企业住所：企业性质：成立日期：注册资金：法人：4审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用税务登记证查看企业税务登记证应齐全，正本应与提出申请时递交的复印件一致，应有独立的财务帐号。
税务登记证：法人条码证书应有法人条码证书并记录企业机构代码。
企业机构代码：5审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用2. 人员企业法人法人或其授权代理人应熟悉特种设备施工方面的法规、规章、安全技术规范。
授权代理人应有符合要求的书面授权委托书。
6审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用技术负责人技术负责人应有企业主要负责人的任命文件，必须具有国家承认的电气或机械专业相应职称（A、B级应具有高级工程师以上职称，C级应具有工程师以上职称），从事相关特种设备设计和施工管理工作5年以上，掌握有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准，不在其他单位兼职。
任命文件编号：姓名：专业：职称：管理工作年限：详见《附表1、申请单位技术人员、检验人员、特种作业人员明细表》7审项目审内容评审要点评审情况、工作见证及存在问题符合有缺陷不符合不适用检验人员应有《基本条件》规定数量的专职质量检验人员。
电梯定期检验申请表
使用单位名称
使用单位地址Leabharlann 使用单位统一社会信用代码
设备使用场所
设备安装地点
安全管理负责人及手机号码
安全管理人员及手机号码
维护保养单位名称
维保单位联系人及联系电话
设备品种
产品编号
单位内编号
缓冲器类型
提交的资料：
电梯定期检验申请表确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件
日常维护保养合同；
使用单位联系人（签字）：
(使用单位公章或者专用章）
年 月 日
上周期检验报告；其他：
使用登记证；
整机质量证明文件；
限速器校验记录；
杠杆鼓式制动器拆解保养过程的见证资料；
非金属材质反绳轮维护保养过程的见证材料；
电梯使用单位安全主体责任承诺书
125%额定载重量制动试验风险告知（确认）函
本单位承诺对所提供的文件、证件、有关材料及其复印件的有效性、合法性、真实性作保证，绝无弄虚作假，并为此承担全部责任和后果。
特种设备定期检验申请表
特种设施按期查验申请书
厦门市特种设施查验检测院：
依据《特种设施安全督查条例》第二十八条规定，我单位现有以下设施□锅炉数目：台
■压力容器数目： 12 台
■压力管道数目： 720 米
□电梯数目：台
□起重机械数目：台
□场（厂）内专用灵活车辆数目：台
将到（已到）查验周期，特向贵院申请按期查验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调解配合查验工作。
联系方式以下：
联系人：张三
联系电话： 13XXXXXXXXX 传真： 0592-XXXXXX
联系地点：厦门市 XX区 XXX路 XX
号
申请单位 (盖印 )：厦门 XXX 有限公司
20XX年X月X日备注：
1、《特种设施安全督查条例》第二十八“特种设施使用单位应该依据安全技术规范的按期查验要求，在安全查验合格有效期满前1 个月向特种设施查验检测机构提出按期查验要求。
,, 未经按期查验或许查验不合格的特种设施，不得持续使用。
”
2、必需时可另附设施清单。
第页共页
附表：
20XX年度申请按期查验特种设施数目清单申请单位名称（盖印）：厦门市 XXX 有限公司
查验周期到期月份
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
查验周期到期设施数目
锅炉压力压力电梯起重场（厂）车（台）容器（台）管道（米）（台）机械（台）（辆）
12720
备注
制表：年月
（本表为申请书附表，合用公司按年度一次性报检，由公司依据生产计划、规模和特种设施数目选择填写。
）
第页共页。
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
电梯提前年检申请书模板
电梯提前年检申请书尊敬的XXX部门领导：您好！我单位XXX公司位于XXX大厦的电梯，按照《特种设备安全监察条例》和相关规定，每年需进行一次定期检验。
目前，我单位电梯的下次年检日期即将到来，为确保电梯的安全运行，避免因年检过期而给您的工作和生活带来不便，我单位决定提前进行电梯年检。
现将有关事项申请如下：一、电梯基本信息1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册代码：XXX3. 电梯使用管理责任单位：XXX公司4. 电梯维保单位：XXX公司5. 电梯安装位置：XXX大厦6. 电梯层站数量：XXX层二、年检申请原因1. 按照《特种设备安全监察条例》和相关规定，电梯每年需进行一次定期检验，以确保电梯的安全运行。
2. 电梯下次年检日期即将到来，我单位为确保电梯安全运行，决定提前进行年检，避免因年检过期给您的工作和生活带来不便。
3. 提前进行电梯年检，有助于发现和解决电梯潜在的安全隐患，确保电梯运行安全。
三、年检申请时间1. 电梯年检日期：XXXX年XX月XX日2. 年检地点：XXX大厦四、年检费用1. 根据相关规定，电梯年检费用为XXX元。
2. 我单位将积极配合检验单位进行年检工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
五、申请单位承诺1. 我单位将严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关规定，确保电梯的安全运行。
2. 我单位将积极配合检验单位进行年检工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
3. 我单位将定期对电梯进行自检，确保电梯的安全运行。
敬请领导审批，如有需要，我单位将随时配合相关部门进行相关工作。
感谢领导对我们工作的关心与支持！此致敬礼！申请单位：XXX公司联系人：XXX联系电话：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
电梯定期检验(复检)报检单(样本)
受理意见：
受理人： 受理日期：年 月日
联系电话： 受理单位： 长春特种设备检测研究院
备注：电梯定期检验申报所需资料
①使用证原件
②上一次检验报告（如超期一年以上写情况说明并加盖使用单位公章）
电梯定期检验（复检）报检单(样本)
编号：2015-
使用管理单位
长春市xx有限公司
联系人
王xx
联系电话
879999XX
检验报告名称
长春市xx有限公司
应急救援电话
183666666XX
使用单位地址
绿园区XX路 （街）XX号维保单位吉林省xx来自司联系人李xx
联系电话
135961666XX
检验到期日期
2015年12月7日
申报日期
2015年11月01日
技术参数：
设备名称 层站控制方式台数国产/进口
客梯 5/5 集选 1台 国产
客梯 8/8 并联 2台 国产
扶梯 3台 进口
提交的文件资料清单（有提供材料打“√”，未提供的材料打“×”）
文件资料提供情况
文件资料名称
备注
使用登记证原件
不合格报告
只针对复检申请
签署了整改意见的《通知书》（必要时，提供整改报告）
特种设备电梯监督定期检验规则及表格
前款所述曳引与强制驱动电梯（以下简称电梯）的生产（含电梯的设计、制造、安 装、改造、维修、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事电梯监督检验和定期检 验的特种设备检验检测机构，应当遵守本规则规定。
第九条 电梯检验项目分为 A、B、C 三个类别。各类别检验程序如下： (一)A 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检记录或者报告对应项目的检验结果（以下简称自检结果） 进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定；不经检验机构审查、检验， 或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工。 (二)B 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 对该类项目进行检验，并与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论 做出判定。 (三)C 类项目，检验机构按照附件 A 的相应规定，对提供的文件、资料进行审查， 认为自检记录或者报告等文件和资料完整、有效，对自检结果无质疑（以下简称资料审 查无质疑），可以确认为合格；如果文件和资料欠缺、无效或者对自检结果有质疑（以 下简称资料审查有质疑），应当按照附件 A 规定的检验方法，对该类项目进行检验，并 与自检结果进行对比，按照第二十条的规定对项目的检验结论做出判定。
.
各检验项目的类别见附件 A、附件 B、附件 C，具体的检验方法见附件 A。 第十条 检验机构应当根据本规则规定，制定包括检验程序和检验流程图在内的电 梯检验作业指导文件，并且按照相关法规、本规则和检验作业指导文件的规定，对电梯 检验质量实施严格控制，对检验结果及检验结论的正确性负责，对检验工作质量负责。 第十一条 检验机构应当统一制定电梯检验原始记录格式及其要求，在本单位正式 发布使用。原始记录内容应当不少于相应检验报告（见附件 B、附件 C）规定的内容。 必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 第十二条 检验机构应当配备能够满足本规则附件 A 所述检验要求和方法的检验 检测仪器设备、计量器具和工具。 第十三条 检验人员必须按照国家有关特种设备检验人员资格考核的规定，取得国 家质检总局颁发的相应资格证书后，方可以从事批准项目的电梯检验工作。现场检验至 少由 2 名具有电梯检验员或者以上资格的人员进行，检验人员应当向申请检验的电梯施 工或者使用单位（以下简称受检单位）出示检验资格标识。现场检验时，检验人员不得 进行电梯的修理、调整等工作。 第十四条 现场检验时，检验人员应当配备和穿戴必需的防护用品，并且遵守施工 现场或者使用单位明示的安全管理规定。 第十五条 对电梯整机进行检验时，检验现场应当具备以下检验条件： (一)机房或者机器设备间的空气温度保持在 5～40℃之间； (二)电网输入正常，电压波动在额定电压值±7％的范围内； (三)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； (四)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电 梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
电梯检验申请书范文
电梯检验申请书范文
尊敬的领导：
我是公司物业管理部的工作人员，根据《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的要求，现就公司内部所有电梯进行检验申请。
在公司日常管理中，我们非常重视特种设备的安全使用，包括电梯。
作为公司的物业管理部，我们始终致力于维护公司内部电梯的安全运行，确保员工和访客的出行安全。
然而，随着电梯设备的使用时间的增长，设备的老化和磨损问题也日益凸显，为了避免潜在的安全隐患，我们决定对公司内部所有电梯进行全面检验和测试。
为了保障公司内部电梯的安全使用，我们特此向贵单位提出以下检验申请：
1. 检验对象：公司内部所有电梯设备。
2. 检验内容：对电梯的各项功能进行全面检验，包括电梯的运行状况、安全装置的有效性、电梯内部设备的完好性等。
3. 检验标准：按照《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的相关规定执行。
4. 检验时间：建议在公司工作日内进行检验，以减少对员工和访客的影响。
5. 检验单位：由贵单位指定专业的电梯检验机构进行检验，并提供检验报告。
希望贵单位能够尽快安排电梯检验，并及时提供检验报告，以确保公司内部电梯的安全运行。
我们将全力配合检验工作，如有需要，可以提供必要的协助和支持。
同时，我们也希望贵单位在检验过程中，能够重视电梯安全问题，及时发现并排除潜在的安全隐患，确保员工和访客的出行安全。
最后，再次感谢贵单位对公司内部电梯安全的重视和支持，期待合作愉快！
此致
敬礼
XXX 公司物业管理部
日期：XXX 年 XX 月 XX 日。
电梯定期检验申请表
预检日期：
年
月
日
设备型号 GPS630K
6
额定载荷 速度 层站数/ /梯级宽 m/s 提升高 度 度
630KG 1.0 8/8/8
用户 编号
填表说明
1、申请检验，将电梯年度自检合格报告送至检验所，根据TSG/T5001-2009 的要求备齐所有电梯资料。 2、现场环境满足设备运行、检验要求，不存在影响设备及人身安全的隐患 。 3、多台型号相同、参数一致时，可多台填写，型号或参数不一致时，逐台 填写。 4、检验申请应由用户或用户委托维保单位向保定市特种设备监督检验所提 出申请。 5、检验合格证到期前30日内提出申请。 申请受理日期 年 月 日 受理人： 传真：0312-5979865 邮编：071000 保定特种设备监督检验所 地址：保定市五四东路715号 电话：0312-5979863
电梯定期检验申请表
使用单位信息
使用单位(章) 单 位 地 址 管 理 部 门 联 系 人 维保单位(章) 资 质 证 号 维保人员及电维修保养单位信息
有效期 法 人 代 表 单位联系电话
设备信息
设备名称 台数
乘客电梯
制造单位 巨人通力电梯有限公司
年检电梯申请报告
一、报告概述尊敬的质监局领导：根据我国《特种设备安全监察条例》及相关规定，为确保电梯安全运行，保障人民群众生命财产安全，我单位现将所使用的电梯进行年度检验申请，特此提交以下报告。
一、电梯基本情况1. 电梯名称：XX型号电梯2. 电梯数量：2部3. 电梯注册代码：[此处填写电梯注册代码]4. 电梯安装日期：[此处填写电梯安装日期]5. 电梯使用单位：[此处填写电梯使用单位名称]6. 电梯使用管理责任单位：[此处填写电梯使用管理责任单位名称]二、电梯使用情况1. 电梯运行时间：自[此处填写电梯安装日期]至今，累计运行时间为[此处填写运行时间]。
2. 电梯使用频率：[此处填写电梯使用频率，如：每日使用次数、每月使用次数等]。
3. 电梯使用范围：[此处填写电梯使用范围，如：住宅、办公楼、商场等]。
三、电梯维护保养情况1. 电梯维护保养单位：[此处填写电梯维护保养单位名称]2. 电梯维护保养周期：[此处填写电梯维护保养周期，如：每月、每季度、每半年等]3. 电梯维护保养内容：[此处填写电梯维护保养内容，如：润滑、清洁、检查、更换零部件等]四、电梯安全运行情况1. 电梯安全运行记录：自[此处填写电梯安装日期]至今，电梯安全运行记录良好，未发生任何安全事故。
2. 电梯故障处理：在电梯使用过程中，一旦发生故障，我单位将立即采取措施进行处理，确保电梯安全运行。
五、电梯年检申请原因根据我国《特种设备安全监察条例》和TSG T7001-2009规定，电梯的年检周期为一年。
为确保电梯安全运行，现向贵单位提出电梯年检申请，具体原因如下：1. 遵守国家相关法律法规，履行特种设备使用单位的安全责任。
2. 提高电梯安全性能，保障人民群众生命财产安全。
3. 接受政府部门的监督检查，确保电梯安全运行。
六、电梯年检申请要求1. 贵单位指派专业检验人员对我单位电梯进行年度检验。
2. 在检验过程中，如发现电梯存在安全隐患，请及时通知我单位，以便我单位采取措施进行处理。
电梯年检申请单
限速器是否检验
33101309839832018030001
梯31冀I0035(18)
自动扶梯
4.9m
1-2西北梯
2020年4月
否
31101309832018030001
梯11冀I0482（18）
曳引驱动乘客电梯
3/3/3
东梯
20215
梯11冀I04059(18)
电梯定期检验申请单
使用单位名称
组织机构代码
使用单位地址
所属区县
黄骅市
使用单位联系人
赵经理
联系电话
维保单位名称
河北美杭电梯安装有限公司
资质证号
TS3313249-2020
维保单位联系人
手机/固话
收费通知单号
缴费日期
报检台数
3
申请定期检验设备明细表（可另附表）
注册代码
使用登记编号
电梯类型
层站/提升高度
内部编号
申请单位
使用单位：（签章）申请日期：年月日
接收确认
接受人：接收日期：年月日
曳引驱动乘客电梯
3/3/3
西梯
2020年4月
否
设备已经维保单位自检合格，使用单位承诺设备现场环境符合如下要求：(1)机房或者机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；(2)电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；(3)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；(4)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备；(6)轿厢内报警装置可有效与救援服务联系。（7）设备检验现场所做防护已准备完毕。
电梯年检维保申请书模板
尊敬的特种设备检验检测机构：您好！我单位为保证电梯的安全运行，依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特向贵机构申请电梯年检及维保服务。
现将有关情况说明如下：一、电梯基本信息1. 设备名称：XXX电梯2. 设备型号：XXX3. 设备类别：XXX4. 产品编号：XXX5. 制造单位：XXX6. 使用单位设备编号：XXX7. 安装位置：XXX8. 层站数量：XXX9. 维保单位：XXX二、年检及维保内容1. 电梯安全检验：包括电梯的各项安全指标检测、评估，以及电梯的安全保护装置、紧急救援装置、信号系统、门锁装置等关键部件的检查。
2. 电梯维护保养：包括对电梯的日常巡检、清洁、润滑、调整、更换磨损件等工作，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
3. 电梯故障维修：对电梯在运行过程中出现的故障进行及时的维修，确保电梯的故障排除，恢复正常运行。
4. 电梯定期检验：按照《特种设备安全监察条例》的规定，每年对电梯进行一次定期检验，确保电梯的安全性能符合国家标准。
三、申请原因1. 保证电梯安全运行：电梯作为重要的交通工具，其安全运行直接关系到乘客的生命安全和财产安全。
通过年检及维保，可以及时发现和排除电梯安全隐患，保证电梯的安全运行。
2. 符合法规要求：依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，电梯使用单位必须按照规定的周期和要求进行电梯年检、维保，以确保电梯的安全性能。
3. 提高电梯使用寿命：通过定期的维护保养，可以延长电梯的使用寿命，降低电梯的故障率，提高电梯的运行效率。
四、申请承诺1. 我单位将按照特种设备安全技术规范的要求，做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作。
2. 对检验单位提出的问题，我单位将及时进行整改，确保电梯的安全性能符合国家标准。
3. 我单位将加强与维保单位的沟通协作，确保电梯的维护保养工作落到实处。
敬请贵机构予以审查，并尽快安排电梯年检及维保工作。
电梯检验申请报告
电梯检验申请报告篇一：电梯定期检验申请书(新)cQTJ-QTBS008-20XX/0电梯定期检验申请书注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124联系电话：67505507注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请电梯定期检验设备信息申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
电梯*号部分信息填写可参照下述说明。
1.注册代码：设备注册登记的编号代码。
2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。
3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。
如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。
4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。
5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。
6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。
7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。
篇二：电梯检验申请报告cqtj-tzbs040-20XX/0邮政编码：401121联系电话：67505507联系人：注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。
附件①：(转载于:电梯检验申请报告)申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：注：电梯监督检验信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
电梯监督检验申请表
年月
日
年月日
电梯监督检验申请表
(设备清单)
使用单位名称：
(使用单位公章)
序号
用户编号
设备代码(设备注册代码［改造、大修、移装适用D
设备品种设备型号
制造单位名称产品出厂编号
额定速度(m∕s)额定载重量(kg)
层站数
提升高度(In)使用区段长度(m)
名义速度(m∕s)名义宽度(m)
倾斜角(°)输送能力(P∕h)
1
层站
2
层站
3
层站
4
层站
5
层站
6
层站
7
层站
共台,
仁信路：0771-5900167（报检、收费）
邮编：530219
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）
08:3072:00、14:30-17:30（建设路）
申报经办人签名：
施工单位经办人签名
受理经办人签名：
（使用单位公章）
（施工单位公章）
（业务受理专用章）
4、检验完毕七个工作日后可领取该申报资料（非存档资料），逾期一个月未领取的，我院将另行处理。
验位息检单信
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号
联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）
GXSEI
广西壮族自治区特种市区（县）
路（街）
号（巷）（小区）
单位名称
安全管理人员及联系电话
施工单位信息
施工单位名称
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主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
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附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312