电梯定期检验申请单
机电类特种设备监督检验申请单(样表)
北京市特种设备检测中心
记录编号：空白表式编号：BSEIC/CX0606 —A/0
机电类特种设备监督检验申
请单
20XX 年XX 月XX 日（申请日期） 注意事项：
1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关 材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”规定，申请人对提供材料的真实性负责,
并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2. 在安全检验合格有效期届满前 1个月提出定期检验申请。
3. 上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4. 本表由申请人填写一份。
备注 使用单位应急救援电话: 维保单位应急救援电话:
申请人（签章）申请人签字。
小区电梯年检申请书模板
小区电梯年检申请书模板尊敬的小区管理部门：您好！我是本小区XX号楼的业主，特此向小区管理部门提交关于本楼电梯年检的申请。
为确保小区居民的生命财产安全，提高电梯安全性能，根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的相关规定，电梯需定期进行检验和维护。
现将有关事项说明如下：一、电梯基本情况1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册编号：XXX3. 安装地点：本小区XX号楼4. 使用单位：本小区物业管理公司5. 维护保养单位：XXX电梯有限公司二、年检依据和标准1. 根据《特种设备安全监察条例》规定，电梯使用单位应当在电梯投入使用后每一年进行一次定期检验。
2. 电梯年检应按照《电梯安全技术规范》的要求进行，包括对电梯的安全性能、运行状况、零部件磨损情况进行全面检查。
三、年检时间和流程1. 年检时间：本小区电梯将于20XX年X月X日前后进行年检。
2. 年检流程：由电梯使用单位向特种设备检测检验所提出年检申请，提交相关资料，并按照检验机构的要求进行现场检验。
四、年检费用1. 年检费用为XXX元，按照相关规定由电梯使用单位承担。
2. 年检费用将从小区公共维修基金中支出，不得向居民收取。
五、年检意义和目的1. 确保电梯安全运行，降低事故发生的风险。
2. 及时发现和消除电梯安全隐患，保障居民出行安全。
3. 提高电梯使用寿命，降低维修成本。
4. 增强居民的安全意识，提高小区安全管理水平。
六、申请事项1. 请小区管理部门审批并通过本电梯年检申请。
2. 请小区管理部门协助做好年检期间的宣传工作，提醒居民注意安全。
3. 请小区管理部门监督电梯使用单位按照相关规定开展年检工作，确保年检质量。
我们将认真对待电梯年检工作，严格按照相关规定和要求，确保电梯安全运行。
同时，我们也希望通过此次年检，进一步提高小区的安全管理水平，为居民创造一个安全、舒适的居住环境。
特此申请！此致敬礼！申请单位：本小区XX号楼业主委员会联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：20XX年X月X日。
电梯检验申请表
负责人：XXX
电梯的维修保养计划和记录
电梯维修保养计 划：包括定期检 查、清洁、润滑 和调试等，确保 电梯正常运行。
电梯维修保养记 录：记录电梯维 修保养的详细情 况，包括保养项 目、保养时间和 保养人员等信息， 便于追踪和管理。
维修保养责任人： 负责电梯维修保 养的责任人，应 具备相关技能和 经验。
YOUR LOGO
电梯检验申请表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
汇报时间：20X-XX-XX
电梯的基本信息
电梯的检验要求
电梯的检验记录
电梯的维修保养 和改造
电梯的安全管理 措施
其他需要说明的 事项
电梯的基本信息
电梯型号
电梯品牌
电梯载重量
添加标题
自行检验：电梯 使用单位应自行 进行日常检查和 保养
电梯的检验记录
检验日期和时间
检验日期：每次检验的具体日期 检验时间：每次检验所需的总时间 检验人员：负责检验的电梯专业人员 检验设备：用于检验的设备和工具
检验人员和被检电梯负责人
检验人员：具备相关资质和经验，负责电梯检验工作
被检电梯负责人：电梯使用单位或维护保养单位的相关负责人，负责提供检验所需的资料和配合检验工作
节能措施：针对电梯能耗问题，可以采取多种节 能措施，如采用高效的电机和控制系统、优化电 梯控制程序、安装能量回馈装置等。
电梯的环保情况
电梯使用的材料是否环保
电梯运行时的噪音控制情况
电梯的能效等级和节能情况
电梯是否有回收再利用的价 值
其他需要补充说明的事项
电梯检验申请表填写要求
电梯检验申请表提交方式
电梯检验报告申请书模板
电梯检验报告申请书模板
申请单位信息
•申请单位名称：
•申请单位地址：
•联系人姓名：
•联系人电话：
•联系人邮箱：
电梯基本信息
•电梯品牌：
•电梯型号：
•电梯生产厂家：
•电梯安装地点：
•电梯安装日期：
•使用场所：
•电梯用途：
检验内容
1.基础检验
–电梯底坑
–轿厢、对重限位装置
–操作柜、按钮、指示灯
–门、桥架、门锁
2.安全附加装置检验
–电气安全装置
–机械安全装置
–紧急制停装置
–门锁监察装置
3.电梯运行试验
–静态考核
–动态试验
–门刀板压力试验
–重载、超载试验
4.确定电梯使用标准
检验申请原因
（在这里请简要描述进行电梯检验的原因，例如：为保证电梯的安全运行，定期进行检验是必要的。
根据国家相关法律法规规定，本单位现需对电梯进行定期检验，并申请领取电梯检验报告。
）
检验申请时间及地点
•检验申请时间：
•检验申请地点：
申请单位声明
本单位真实、准确地提供了以上电梯基本信息，并且对检验结果负责。
申请人签名：
日期：
审批意见
•审批单位名称：
•审核结果：
•审核意见：
审批人签名：
日期：
签字确认
•申请单位确认：
•电梯维保单位确认：
签字日期：
以上为电梯检验报告申请书模板，申请单位请根据具体情况填写相关信息。
电梯维护保养检修申请单
工程技术部：
备注：1、此表一式两份，工程部及服务前台各留存一份。
服务前台：
工作前信息沟通：
电梯维护、保养、检修申请单
物业服务中心：
根据下列第条（1、维护保养计划；2、故障报修；3、其他），现申请对电梯进行□、日常保养□、检修例行维护□、其他，计划工作时间为：，工作期间我公司将按相关作业规程做好安全防护措施，同时电梯将处于停运状态□、不停运状态□,请做好协调工作。
电梯维护、保养、检修申请单
物业服务中心：
根据下列第条（1、维护保养计划；2、故障报修；3、其他），现申请对电梯进行□、日常保养□、检修例行维护□、其他，计划工作时间为：，工作期间我公司将按相关作业规程做好安全防护措施，同时电梯将处于停运状态□、不停运状态□,请做好协调工作。
特此申请！
申请单位：
申请人：
特此申请！
申请单位：
申请人：
申请时间：
审批
程序
工程技术部：
备注：1、此表一式两份，工程部及服务前台各留存一份。
服务前台：
工作前信息沟通：
电梯检验申请书范本
尊敬的电梯检验机构：您好！我代表我国某单位或个人，特此向贵机构提交电梯检验申请，敬请予以审批。
以下是我单位或个人关于电梯检验的详细申请内容：一、电梯基本信息1. 电梯型号：XXXX2. 电梯制造单位：XXXX3. 电梯安装地点：XXXX4. 电梯使用年限：XX年5. 电梯上次检验时间：XX年XX月二、电梯检验需求1. 检验项目：根据《电梯安全技术监察规程》的要求，对电梯进行全面检验，包括电梯的机械设备、电气设备、控制系统、安全保护装置等各个方面。
2. 检验目的：确保电梯的安全运行，预防事故的发生，保障乘客的生命财产安全。
3. 检验时间：我们建议在XX年XX月XX日进行电梯检验，以便及时发现并解决可能存在的安全隐患。
4. 检验方式：现场检验，由贵机构派遣专业检验人员到现场进行检验。
5. 检验费用：根据贵机构的规定，我们愿意承担相应的检验费用。
三、申请单位或个人承诺1. 我们承诺提供的电梯信息真实可靠，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
2. 我们承诺在电梯检验过程中，积极配合贵机构的工作，确保检验工作顺利进行。
3. 我们承诺在电梯检验后，按照贵机构的要求进行整改，确保电梯安全运行。
四、申请机构要求1. 请贵机构在收到申请后，尽快安排人员进行电梯检验。
2. 请贵机构在检验过程中，严格按照规程操作，确保检验的公正、公平、公开。
3. 请贵机构在检验结束后，及时出具检验报告，并对检验结果负责。
在此，我们真诚希望贵机构能够审批我们的电梯检验申请，我们会积极配合贵机构的工作，共同确保电梯的安全运行。
感谢贵机构对我们单位或个人的关心与支持！敬请审批！申请单位（或个人）：XXXX联系人：XXXX联系电话：XXXX申请日期：XX年XX月XX日。
电梯检验申请书范文
电梯检验申请书范文
尊敬的领导：
我是公司物业管理部的工作人员，根据《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的要求，现就公司内部所有电梯进行检验申请。
在公司日常管理中，我们非常重视特种设备的安全使用，包括电梯。
作为公司的物业管理部，我们始终致力于维护公司内部电梯的安全运行，确保员工和访客的出行安全。
然而，随着电梯设备的使用时间的增长，设备的老化和磨损问题也日益凸显，为了避免潜在的安全隐患，我们决定对公司内部所有电梯进行全面检验和测试。
为了保障公司内部电梯的安全使用，我们特此向贵单位提出以下检验申请：
1. 检验对象：公司内部所有电梯设备。
2. 检验内容：对电梯的各项功能进行全面检验，包括电梯的运行状况、安全装置的有效性、电梯内部设备的完好性等。
3. 检验标准：按照《特种设备安全法》和《电梯安全使用管理规定》的相关规定执行。
4. 检验时间：建议在公司工作日内进行检验，以减少对员工和访客的影响。
5. 检验单位：由贵单位指定专业的电梯检验机构进行检验，并提供检验报告。
希望贵单位能够尽快安排电梯检验，并及时提供检验报告，以确保公司内部电梯的安全运行。
我们将全力配合检验工作，如有需要，可以提供必要的协助和支持。
同时，我们也希望贵单位在检验过程中，能够重视电梯安全问题，及时发现并排除潜在的安全隐患，确保员工和访客的出行安全。
最后，再次感谢贵单位对公司内部电梯安全的重视和支持，期待合作愉快！
此致
敬礼
XXX 公司物业管理部
日期：XXX 年 XX 月 XX 日。
电梯定期检验申请表
预检日期：
年
月
日
设备型号 GPS630K
6
额定载荷 速度 层站数/ /梯级宽 m/s 提升高 度 度
630KG 1.0 8/8/8
用户 编号
填表说明
1、申请检验，将电梯年度自检合格报告送至检验所，根据TSG/T5001-2009 的要求备齐所有电梯资料。 2、现场环境满足设备运行、检验要求，不存在影响设备及人身安全的隐患 。 3、多台型号相同、参数一致时，可多台填写，型号或参数不一致时，逐台 填写。 4、检验申请应由用户或用户委托维保单位向保定市特种设备监督检验所提 出申请。 5、检验合格证到期前30日内提出申请。 申请受理日期 年 月 日 受理人： 传真：0312-5979865 邮编：071000 保定特种设备监督检验所 地址：保定市五四东路715号 电话：0312-5979863
电梯定期检验申请表
使用单位信息
使用单位(章) 单 位 地 址 管 理 部 门 联 系 人 维保单位(章) 资 质 证 号 维保人员及电维修保养单位信息
有效期 法 人 代 表 单位联系电话
设备信息
设备名称 台数
乘客电梯
制造单位 巨人通力电梯有限公司
电梯年检申请单
限速器是否检验
33101309839832018030001
梯31冀I0035(18)
自动扶梯
4.9m
1-2西北梯
2020年4月
否
31101309832018030001
梯11冀I0482（18）
曳引驱动乘客电梯
3/3/3
东梯
20215
梯11冀I04059(18)
电梯定期检验申请单
使用单位名称
组织机构代码
使用单位地址
所属区县
黄骅市
使用单位联系人
赵经理
联系电话
维保单位名称
河北美杭电梯安装有限公司
资质证号
TS3313249-2020
维保单位联系人
手机/固话
收费通知单号
缴费日期
报检台数
3
申请定期检验设备明细表（可另附表）
注册代码
使用登记编号
电梯类型
层站/提升高度
内部编号
申请单位
使用单位：（签章）申请日期：年月日
接收确认
接受人：接收日期：年月日
曳引驱动乘客电梯
3/3/3
西梯
2020年4月
否
设备已经维保单位自检合格，使用单位承诺设备现场环境符合如下要求：(1)机房或者机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；(2)电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；(3)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；(4)检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备；(6)轿厢内报警装置可有效与救援服务联系。（7）设备检验现场所做防护已准备完毕。
特种设备检验申请单
特种设备检验申请单编号：2、本申请单一式三份，申请单位、业务受理部门、特检所各一份（申请单位需在检验现场提供给检验人员）；3、业务受理部门联系电话8103100。
特种设备检验申请单附页特种设备检验申请单填写说明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称（全称）、地址、联系人、电话，并加盖使用单位公章。
2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。
3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。
4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。
二、检验类别栏：按所报设备的类别（例如：锅炉、容器、电梯等）在相应的方框内划√。
三、检验种类栏：按所报设备的检验种类（例如：产品监检、安装维修改造监检、定检等）在相应的方框内划√。
四、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称（例如：锅炉、容器、电梯等）。
2、产品出厂编号：申请检验时填写设备的产品出厂编号。
3、使用登记证编号（或设备代码）：申请维修改造监督检验和定期检验时，填写使用登记证编号（或设备代码编号），其他的在该栏中划“/”。
4、上次检验时间：申请定期检验时，按上次定检检验报告填写，首次检验或监督检验时，在该栏中划“/”。
5、备注栏：①锅炉、压力容器产品制造检验：由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和被检产品出厂价（元）。
②锅炉、压力容器安装安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和设备及安装施工总造价（元）。
电梯监督检验申请报验确认单.-上海市特种设备监督检验技术研究院
上海市特种设备监督检验技术研究院电梯监督检验申请报验确认单
No:
1．本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。
2．检验检测机构通讯资料：
联系地址：上海市金沙江路915号邮政编码：200062 联系电话：32584900 传真号码：32584915 质量监督电话：32584782
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯监督检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称
序号设备注册代码（改造、大修适用）设备名称产地是否防爆层站数台数单价检验费金额
1 □国产□进口□是□否
2 □国产□进口□是□否
3 □国产□进口□是□否
4 □国产□进口□是□否
5 □国产□进口□是□否
6 □国产□进口□是□否
7 □国产□进口□是□否
8 □国产□进口□是□否
共台，合计检验费金额元
报验人签字日期年月日
注：设备名称填写有机房电梯、无机房电梯、自动扶梯、自动人行道、液压电梯、杂物电梯、防爆电梯。
第页，共页。
电梯年检维保申请书模板
尊敬的特种设备检验检测机构：您好！我单位为保证电梯的安全运行，依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特向贵机构申请电梯年检及维保服务。
现将有关情况说明如下：一、电梯基本信息1. 设备名称：XXX电梯2. 设备型号：XXX3. 设备类别：XXX4. 产品编号：XXX5. 制造单位：XXX6. 使用单位设备编号：XXX7. 安装位置：XXX8. 层站数量：XXX9. 维保单位：XXX二、年检及维保内容1. 电梯安全检验：包括电梯的各项安全指标检测、评估，以及电梯的安全保护装置、紧急救援装置、信号系统、门锁装置等关键部件的检查。
2. 电梯维护保养：包括对电梯的日常巡检、清洁、润滑、调整、更换磨损件等工作，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
3. 电梯故障维修：对电梯在运行过程中出现的故障进行及时的维修，确保电梯的故障排除，恢复正常运行。
4. 电梯定期检验：按照《特种设备安全监察条例》的规定，每年对电梯进行一次定期检验，确保电梯的安全性能符合国家标准。
三、申请原因1. 保证电梯安全运行：电梯作为重要的交通工具，其安全运行直接关系到乘客的生命安全和财产安全。
通过年检及维保，可以及时发现和排除电梯安全隐患，保证电梯的安全运行。
2. 符合法规要求：依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，电梯使用单位必须按照规定的周期和要求进行电梯年检、维保，以确保电梯的安全性能。
3. 提高电梯使用寿命：通过定期的维护保养，可以延长电梯的使用寿命，降低电梯的故障率，提高电梯的运行效率。
四、申请承诺1. 我单位将按照特种设备安全技术规范的要求，做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作。
2. 对检验单位提出的问题，我单位将及时进行整改，确保电梯的安全性能符合国家标准。
3. 我单位将加强与维保单位的沟通协作，确保电梯的维护保养工作落到实处。
敬请贵机构予以审查，并尽快安排电梯年检及维保工作。
特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。
电梯检验申请表
电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
起重机械检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
厂内机动车辆检验申请表
申请单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
游乐设施检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。
请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。
电梯定期检验申请表
使用单位名称
使用单位地址Leabharlann 使用单位统一社会信用代码
设备使用场所
设备安装地点
安全管理负责人及手机号码
安全管理人员及手机号码
维护保养单位名称
维保单位联系人及联系电话
设备品种
产品编号
单位内编号
缓冲器类型
提交的资料：
电梯定期检验申请表确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件
日常维护保养合同；
使用单位联系人（签字）：
(使用单位公章或者专用章）
年 月 日
上周期检验报告；其他：
使用登记证；
整机质量证明文件；
限速器校验记录；
杠杆鼓式制动器拆解保养过程的见证资料；
非金属材质反绳轮维护保养过程的见证材料；
电梯使用单位安全主体责任承诺书
125%额定载重量制动试验风险告知（确认）函
本单位承诺对所提供的文件、证件、有关材料及其复印件的有效性、合法性、真实性作保证，绝无弄虚作假，并为此承担全部责任和后果。
电梯年检申请书范本
电梯年检申请书范本尊敬的XXX质监局：我单位XXX公司，位于XXX市XXX区XXX路XXX号，主要从事XXX业务。
本单位共有电梯两部，分别为1#和2#电梯，自安装并投入使用以来，一直严格遵守国家关于特种设备的法律法规，定期进行维护保养，确保电梯安全运行。
现电梯年检到期，特向贵单位提出年检申请，请派人进行年检，以确保电梯安全运行。
一、电梯基本信息1. 1#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
2. 2#电梯：注册代码XXX，型号XXX，制造单位XXX，安装位置XXX，层站数量XXX，维保单位XXX。
二、年检准备工作为了确保年检顺利进行，本单位已提前组织相关人员对两部电梯进行了全面检查和维护，主要包括：1. 检查电梯各项安全设施是否完好，如紧急呼救装置、电梯门锁、限速器等。
2. 检查电梯机械部件是否正常，如曳引机、导轨、制动器等。
3. 检查电梯电气系统是否正常，如电源电压、电路绝缘、控制柜等。
4. 检查电梯运行状况，如运行平稳性、噪音、振动等。
5. 准备年检所需相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
三、年检要求根据国家《特种设备安全监察条例》和《电梯安全技术规范》的要求，特提出以下年检要求：1. 请贵单位安排专业检验人员，对两部电梯进行全面检查。
2. 请贵单位在年检过程中，对电梯的安全性能、运行状况等方面给予指导和建议。
3. 请贵单位在年检结束后，颁发电梯安全运行合格证，以确保电梯正常使用。
四、配合工作为了确保年检工作的顺利进行，本单位将做好以下配合工作：1. 提供年检所需的相关资料，如电梯检验报告、维护保养记录等。
2. 安排专人负责年检期间的协调和配合工作，确保检验人员顺利开展工作。
3. 对检验过程中发现的问题，及时进行整改，并按要求提交整改报告。
4. 年检结束后，及时领取电梯安全运行合格证，并做好相关登记工作。
综上所述，本单位特向贵单位提出电梯年检申请，请予以批准。
电梯检验申请报告
电梯检验申请报告篇一：电梯定期检验申请书(新)cQTJ-QTBS008-20XX/0电梯定期检验申请书注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124联系电话：67505507注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请电梯定期检验设备信息申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
电梯*号部分信息填写可参照下述说明。
1.注册代码：设备注册登记的编号代码。
2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。
3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。
如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。
4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。
5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。
6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。
7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。
篇二：电梯检验申请报告cqtj-tzbs040-20XX/0邮政编码：401121联系电话：67505507联系人：注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。
附件①：(转载于:电梯检验申请报告)申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：注：电梯监督检验信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。
南京市电梯检验申请表
南京市特种设备安全监督检验研究院
南京市电梯检验申请表使用单位：（章）申请单编号：使用单位地址区街道
安全管理人员联系电话
安全管理部门设备使用地点
维修单位（章）
联系人联系电话
序号注册代码
/档案号设备名称产品编号电梯层/站使用区段长度是否进口检验费用
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检验费用合计：
备注：
1.收费依据：苏价费[1997]37号/苏价费[2004]227号;转账汇款缴费方式：①转账支票，收款人：南京市财政局；
②银行汇款：户名：南京市财政局，账号：10105901040000062，开户行：农鼓支;
2.检验依据：TSG T7001-2009、TSG T7002-2011、TSG T7004-2012、TSG T7005-2012、TSG T7006-2012;
3.自受理检验之日起10个工作日内安排检验,检验结束后10个工作日内出具检验报告书;
4.服务窗口联系方式：①苏发大厦：秦淮区洪武路340号苏发大厦四楼。
电梯报检电话：84403110；起重、厂车报检电话：84650861；取报书电话：86228562；②河西质监大厦：建邺区嘉陵江东街3号质监大厦一楼。
报检电话：86673525；③江南检验中心：江宁区诚信大道1828号南京质量技术检测中心一楼。
报检电话：87120172；取报告书电话：87120170； 江北检验中心：六合区化工园天圣路150号一楼。
报检、取报告书电话：58397368。
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检验单位接收人签字：
年月日
年月日
➢ 湖州市特种设备检测研究院地址：湖州市安吉路 299 号；邮编：313000；网址： http://*************
➢ 办事大厅电话：*******；
注意事项 1 在用电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前 1 个月，向 检验机构申请定期检验。 2 “申请定检电梯一览表”可另行附表，附表需加盖申请单位公章。 3 在用电梯使用单位应提供下述资料： 3.1 使用登记证。 3.2 安全技术档案。 3.2.1 制造资料； 3.2.2 安装资料； 3.2.3 改造、重大修理资料（如有）。 3.3 电梯运行管理规章制度。 3.4 日常维护保养合同。 3.5 电梯安全管理人员证（必要时）。 4 申请单位申请检验后，检验机构应在 10 个工作日内安排检验（或与申请单位约 定时间检验），检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验， 检验应确保客观、公正、正确。 5 若需变更检验时间，由双方另行商定。 6 正式检验时，申请单位应通知维保单位指派专人到达现场配合检验工作，同时准 备好和电梯额定载重量相匹配的试验载荷。 7 现场检验结束后，对存在问题的电梯，检验单位应向受检单位出具“电梯检验意 见通知书”。 8 受检单位应及时领取检验报告及电梯使用标志，并将电梯使用标志及时张贴在规 定位置上。 9 本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及 双方签字后生效。
1. 收费依据：浙价费[2004]165 号文件、浙政发[2008]66 号文件、浙价费
收费依据和规 定
[2011]249 号文件、浙质财发[2008]303 号、浙政办发[2013]109 号和浙质财 定：受检单位应在检验完毕 10 个工作日内付清检验费用。
申请单位负责人（或代理人）签字：
检验依据
《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院令第 549 号《特种设备安全监察 条例》
□TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 □TSG T7002-2011《电梯监督检验和定期检验规则—消防员电梯》 □TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 □TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 □TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 □其它：
电梯定期检验申请单
NO:
申请单位（盖章）
所属县区
□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□经济技术开发区；□ 太湖旅游度假区
通讯地址
镇（街道）
路（村）
联系人
联系电话
安全管理人员
统一社会信用代 码
维保单位
联系电话
申请定检电梯一览表
序 设备品种
号
安装位置
设备代码或电梯唯一识别码
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注：1. 以上信息由申请单位填写；2. 注意事项见背页