临床麻醉学绪论123

全身情况差（下面任何一种）
PaO2< 60 mmHg PaCO2> 49 mmHg K+< 3 mmol/L HCO3-< 20 mmol/L BUN> 7.5 mmol/L Creatinine> 270 mol/L SGOT：abnormality 慢性肝炎(chronic hepatitis)
束支传导阻滞：右束支；左束支（左前、左后分支）；双 分支或三分支阻滞；发展成房室传导阻滞。
房室传导阻滞：I度；II度（莫氏I型、II型）；III 度。 莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分钟：准备起搏 器；III度: 手术时安装起搏器或做好起搏准备。
高血压
继发性高血压：特别警惕是否为未经诊 断的嗜鉻细胞瘤
麻醉和手术的危险因素
病情 手术 麻醉 医疗条件
手术停止的心脏方面的问题
近期内出现30天内有心肌梗死的 室性心律失常的：二联律、三联律 R on T 2个月内有充血性心力衰竭的
了解麻醉前的用药情况
抗高血压药 肾上腺受体阻滞药 降糖药 扩冠药 抗凝药 单胺氧化酶抑制药：术前停2周以上 三环类抗抑郁药：术前停2周以上
过度的镇静 投药时间不易准确把握
肌注引起的疼痛 阿片类药物引起的恶心呕吐 抑制腺体分泌所致的口腔干燥
延长恢复时间 小儿不安静 老年人不清晰
麻醉前用药选择
目的
药物
解除焦虑
苯二氮卓类
遗忘作用
苯二氮卓类、东莨菪碱
止吐
氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮
General status：发育、营养、精神状态等 血压、脉搏、体温 头部：眼、鼻、口腔、下颌，中枢神经系统情况 颈部：活动度、长短、甲状腺大小等，颈静脉 胸部：望、触、叩、听，心电、血气、1秒率 腹部：望、触、叩、听，肝、肾、脾、胃肠功能 四肢：活动情况、感觉情况，动脉、静脉情况 背部：椎管内麻醉或其他麻醉方法要求的
内分泌系统
甲状腺：甲亢、腺瘤、结甲 糖尿病：注意术中低血糖 肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症、嗜
鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。
血液病
常用抗凝药物 阿司匹林（aspirin）：术前1-2周停 药 华法林（wafarin）：术前3-5日停药 银杏属（ginkgo）：术前36h停药 人参（ginseng）：术前至少7日停药
麻醉前对病情的评估
南昌大学二附医院 麻醉学教研室 胡衍辉
Procedure of clinical anesthesia
Pre-ope prepare
introduction
PACU
Maintain Special monitoring
麻醉前评估为了谁?
我、 你、 他
麻醉医生、 病人、 手术医生、
手术；急症例外，如妊高征 服用麻黄属（ephedra）：术前24h停药
肝脏
一般情况：肝功能异常，不致麻醉禁忌 重度肝功能不全：危险性极大，如晚期
肝硬化—有严重营养不良、消瘦、 贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝 血机制障碍、全身出血或肝昏迷前 期脑病等 肝病急性期：除急症外，手术禁忌；凝 血机制障碍等严重并发症。
问诊表
麻醉史（全、椎管内、局），术中异常反应 既往史
– 过敏、哮喘、呼吸疾病、高血压、心脏病，肝脏、 肾脏病，糖尿病，神经、肌肉疾病，出血倾向， 癫痫，其他特殊情况
日常活动 药物史 个人嗜好：吸烟（量）、饮酒（量） 家族史
– 恶性高热、过敏、哮喘、高血压、糖尿病、肝病
Physical exam.
呼吸系统
呼吸系统感染：择期手术，急症手术，肺结
核，慢性肺脓肿，重症支气管扩张症
COPD (chronic obstructive pulmonary disease): 功能因素比解 剖因素更重要
Asthma: 控制感染、停止吸烟、降低 气管和支气管的反应性
肺功能的评估
肺活量：<60% 通气储量百分比：<70% FEV1.0/FVC%：<60% or 50% FVC<15ml/kg MVV: 40L or 50%~60% of prediction value
术前准备与术前用药
麻醉前准备的目的
将病人的状态调整至最佳 做好各方面的准备，预计可能出现的
问题 制定出麻醉的最佳方案
麻醉前准备的内容
精神、体格方面的准备 禁食、水 禁烟 调整治疗性药物 恰当的麻醉前用药 准备好麻醉用具、设备及药品 鉴定麻醉同意书
精神准备
85％的病人术前均存在焦虑和不安 术前成功的访视＝2％硫贲妥钠2mg/kg 术前10分钟访视>＞术前病人读小册子 术前接受视听者术后第1天镇痛药 术前成功的访视术后第1天激素水平
1. 充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高 （11分）；
2. 6个月内发生过心梗（10分）； 3. 室性早搏>5次/分钟（7分）； 4. 非窦性心律或房性早搏（7分）； 5. 年龄>70岁（5分）； 6. 急性手术（4分）； 7. 主动脉瓣显著狭窄（3分）； 8. 胸腹腔或主动脉手术（3分）； 9. 全身情况差（3分）。
<50%: 低肺功能 <30%: 手术禁忌
床旁测试病人肺功能的方法
摒弃试验 吹气试验 吹火柴试验
气道评估 (airway evaluation)
Purpose: difficult intubation, difficult mask ventilation
patient history physical examination
Physical examination
提示气道处理困难的体征： 不能张口； 颈椎活动受限； 颏退缩； 舌体大； 门齿突起； 颈短； 病态肥胖。
Physical examination
Langeron提出五项面罩通气困难因素： 年龄>55岁； BMI>26kg/m2； 多胡须； 牙齿缺失； 打鼾史。
=body weight (kg) /body height (m)2
Male : about 22kg/m2; Female: 20kg/m2 ; 25-29kg/m2: over weight; ≥30kg/m2: obesity BW＞100% standard BW: pathosis obesity
临床意义
麻醉耐受力
I
>30s
能耐受日常体力活动，活动后无心慌、 心功能正常
气短等不适感
II 20~30s 对日常体力活动有一定的不适感，往往 心功能较差
自行限制或控制活动量，不能作跑步或
用力的工作
III 10~20s 轻度或一般体力活动后有明显不适，心 心功能不全
悸、气短明显，只能胜任极轻微的体力
活动或静息
Mallampati气道分级评定
I级：可见咽峡弓、软腭和颚垂。 II级：可见咽峡弓、软腭，但颚垂被舌
根部掩盖而不可见。 III级：仅可见软腭。 VI级：仅可见硬腭。
III、IV级预示插管困难，但不是绝对 的，应结合颏甲距离判断。
气道检查
心血管系统
心功能分级及意义
级别 屏气试验
临床表现
高血压病：重要脏器是否受累及程度 收缩压升高比舒张压升高危害更大 多年高血压，不要求很快降至正常，应
缓慢平稳降压
其他
心肌梗死：治疗方面进步，观念更新。 麻醉处理：注意心功能的维护、支持，尽可
能保持氧供-氧需的平衡。 不稳定性心绞痛：近期发作，心电图明显缺
血表现，围术期心梗发生率26%。 心脏扩大或心胸比>0.7：病人高危 肥厚性心肌病：麻醉危险性比较大 2个月内或正处于充血性心力衰竭：不宜择期
麻醉选择的原则
病人的病情 手术方面 麻醉方面 经济方面
术前用药的目的
使病人舒适 解除病人的焦虑情绪 抑制呼吸道腺体的分泌 遗忘及镇痛 预防支气管痉挛 使循环系统稳定 降低术后的恶心、呕吐等
麻醉前用药的优缺点
优点
缺点
降低胃内容及提高胃pH值 降低呼吸道分泌物 降低恶心、呕吐的发生率 降低自主神经的反应性 预防过敏反应 继续治疗并发的疾病
IV 10s以内 不能耐受任何体力活动，静息时也感气 心功能衰竭
短，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速
等表现
良好
如处理正确 适宜，耐受仍好
麻醉前应作充分准备 应避免增加心脏负担
极差，一般需推迟 手术
心功能分级与CI、EF、LVEDP
心功能级别 EF
LVEDP
运动时LVEDP
I
>0.55 正常，(≤12mmHg) 正常, (≤12mmHg)
Milk feeding 4 hours pre-op 6 hours pre-op 8 hours pre-op
Clear fluids 2 hours pre-op 3 hours pre-op 3 hours pre-op
Solids
6 hours pre-op 6 hours pre-op 8 hours pre-op
Physical examination
面、颈或胸部: 评价其对气道的影响 头颈部：
1）双侧鼻孔及鼻道，鼻中隔； 2）张口，舌体，牙齿及牙龈，扁桃体
及颚部有无异常； 3）测颏甲距离：6.5cm以上； 4）颈椎活动度； 5）有无气管造口或造口瘢痕，治疗气道
的并发症。 Mallampati气道分级评定
㈡进行粗略评估（一般接ASA病情和体格情 况分级，并对全身情况及各器官、系统功 能作出相应评价。
㈢根据评价结果，采取对策（包括延迟手 术）制定合适的麻醉方案。
二、全身情况和各器官系统的检诊
全身情况
growth，nutrition ，body weight ，et al BMI (body mass index)
全身情况
Hb＞80g/L Hb exorbitance Hematocrit: 30%-35% acute inflammation BMR(basal metabolic rate):
Reed formula： BMR%=0.75×（PR+0.74×PP）－72 normal value：-10%~+10%
肝脏
实验室检查： 麻醉角度，比较关注蛋白质合成、胆红 素代谢、凝血机制和药物的生物转化。
麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一 些非去极化肌松药等，多数在肝中降解。
血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结 合减少而活性部分增多，药效增加。
肾脏
提醒大家，要注意许多药物或/和其代 谢产物均主要经肾脏排泄。
早搏：1）一过性或偶发性房、室早搏； 2）频发，二联律、三联律或成对，多 源性，R on T，易诱发室速和室颤。
阵发性室速：病理性；药物治疗不佳，需有电 复律和电除颤的准备。
心律失常2
房颤：可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循 环栓塞和心悸不适； 未复律者，麻醉前心率：80次/分左右，至少<100 次/分。
Goldman 等提出的估计非心脏手术 的危险性的9个因素和计分方法
累计53分 分四级：
I级：0-5分 II级：6-12分 III级：13-25分 IV级：≥26分
心律失常1
窦性心律失常：过速、过缓（迷走神经 张力过大，药物，病窦）。
室上性心动过速: 多无器质性心脏病； 器质性 心脏病，甲亢，药物中毒。
II
0.5~0.4
≤12mmHg
正常，>12mmHg
III
0.3
>12mmHg
>12mmHg
IV
0.2
>12mmHg
ห้องสมุดไป่ตู้
>12mmHg
休息时CI
>2.5L/(min·m2)
2.5L/(min·m2) ± 2.0 L/(min·m2)±
1.5L/(min·m2)±
Goldman 等提出的估计非心脏手术 的危险性的9个因素和计分方法
使病人放松后的结果
住院天数 主诉不适的（％）
哌替啶(mg) 退热净（片） 吗 啡（mg）
接受放松训练 5.6 10.1
426.5 4.9
30 (1人)
对照 7.6 17.2 1019.4 10.2 60 （5人）
Fasting guidelines in children
0-6 months 6-36months >36months
一、麻醉前检诊(访视)
1.麻醉前检诊(访视)的重要性
知己知彼 百战不殆
一、麻醉前检诊(访视)
2.麻醉前检诊的目的 我—麻醉方案 你—病人 他—手术医生
一.麻醉前检诊(访视)
3.麻醉前检诊的基本内容
㈠获得病史、体格检查、实验室检查和特 殊检查结果，进行必要的体格检查，注意 病人的全身情况和精神状态，判断需否作 进一步检诊或完善术前准备。