问诊病史采集、体检、病历书写
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集
问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。
病历、病程、诊断精选全文完整版
系统回顾
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
• 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有
无重大精神创伤。性病冶游史。
婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年
龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育
家族史：
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患
状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素
现病史
（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛—阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
病程记录内容 （一）
一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理
意见， （2）病人的思想动态、饮食、大小便等
一般情况。 （3）及时、如实地记录上级医师查房时
对病情的分析和诊疗意见、应能反映出“三 级”查房的情况。
儿科病史采集问诊模板范文
儿科病史采集问诊模板范文 Pediatric History Intake Questionnaire.Part 1: Patient Information.Patient's name:Date of birth:Age:Gender:Primary language:Reason for visit:Part 2: Medical History.Prenatal history:Mother's age at time of pregnancy: Mother's health during pregnancy: Complications during pregnancy:Gestational age at birth:Birth weight:APGAR scores:Birth history:Type of delivery:Complications during delivery:Neonatal history:Apgar scores:NICU stay:Respiratory problems: Jaundice:Feeding difficulties: Medical history:Chronic conditions: Past surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Developmental history:Milestones:Gross motor skills:Fine motor skills:Speech and language:Social and emotional development: Any delays or concerns:Part 3: Family History.Mother's medical history:Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Father's medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Siblings' medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Family history of:Birth defects:Genetic disorders:Chronic diseases:Part 4: Environmental History.Home environment:Type of housing:Number of people living in home:Pets:Smoke exposure:Lead exposure:School/daycare environment:Type of school/daycare:Grade level:Number of students in class:Any concerns about the environment: Other environmental exposures:Part 5: Social History.Daily routine:Sleep habits:Eating habits:Play activities:Emotional and behavioral health:Any concerns about child's behavior: Emotional support system:School performance:Grades:Behavior:Any concerns about school performance: Part 6: Additional Questions.Are there any other concerns you would like to discuss? Do you have any questions for me?中文回答：儿科病史采集问诊模板范文。
问诊与病历书写
家族史（family history）有血缘关系 家族成员（同样的疾病，遗传有关）， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
特殊情况的问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血 尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物。
6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、 怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或 消瘦、色素沉着、闭经。
7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、 皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大。
8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、 关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体 无力。
9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言 障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。
10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、 情绪异常。
个人史（personal history）
社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济生活和业余爱好等。
职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况及时间。
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 并发症和合并症
Thanks for your attention !
为本次诊治疾病提供参考。
7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲
及睡眠与大小便的情况。
既往史（past history）
既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防 注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史， 外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。
急诊病人病史的采集和体格检查
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受 治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人 病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征 和检查结果，以便为后续治疗提供 依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信 息准确无误。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医生应该逐步深入地询 问，从一般情况到具体 症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细 节描述，如疼痛的性质、 时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐 私和意愿，避免过度追 问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压等，以评估患者 的整体状况和病情严重程 度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私， 避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供 必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分 析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症 状、发病时间、既往病史、用药情况 等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿 度、有无破损、皮疹、出 血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、 质地、活动度等，以判断 是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔 粘膜、扁桃体等，以发现头部
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采集与病历书写
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
• 伴随症状
– 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
– 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
• 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
• 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 • 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 • 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 • 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 • 中毒及过敏史：无。 • 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
对主要症状的修饰
• 性质特征
– 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐）
问诊及病历书写
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。
问诊、病历书写、诊断步骤
（七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史
初潮年龄
行经期 月经周期
末次月经或 绝经时间
（九） 家族史
问诊、病历书写、诊断步骤
第三章 特殊情况的问诊技巧
问诊、病历书写、诊断步骤
（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存
问诊、病历书写、诊断步骤
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 。
出血后常有黑便。
问诊、病历书写、诊断步骤
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果 、治疗经过等。
7. 病程中的一般情况
包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。
问诊、病历书写、诊断步骤
1. 起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
问诊、病历书写、诊断步骤
主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，
出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊 。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结 ，睡眠差。
问诊、病历书写、诊断步骤
（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者
发热的问诊—病史采集
发热的问诊—病史采集一、基本信息姓名、年龄、性别、地址您好，请问您叫什么名字？今年多大年纪？是男性还是女性？联系方式方便留下您的联系电话或其他能联系到您的方式吗？：二、发热的情况发热的起始时间，发热的诱因。
请问您是从什么时候开始发热的？例如，是昨天早上、三天前的晚上等。
发热前有无受凉淋雨等。
发热的频率发热是持续性的还是间歇性的？发热间隔时间。
比如，每天都会发热还是隔几天发作一次？体温的变化您最高体温达到过多少度？最低体温又是多少？体温波动大吗？可以举例，如“昨天下午体温达到了39.5 度，晚上降到了38 度。
”三、伴随症状全身症状发热时有没有感到全身乏力、肌肉酸痛？有没有感觉特别疲劳，不想活动？流鼻涕、打喷嚏、咽喉疼痛是否有上面的上呼吸道感染的症状。
寒战发热的时候有没有感到发冷、打寒战？出汗发热过程中有没有大量出汗的情况？咳嗽、咳痰有没有咳嗽？咳嗽是干咳还是有痰？痰是什么颜色、质地？比如，黄色浓痰或白色稀痰。
呼吸困难呼吸是否顺畅？有没有感觉气短、喘不上气？头痛、头晕发热时有没有头痛或者头晕的感觉？恶心、呕吐有没有恶心想吐或者已经呕吐过？腹痛、腹泻肚子有没有疼痛？有没有拉肚子？食欲如何，吃东西和以前相比有没有减少？比如：“食欲很差，昨天还呕吐了一次。
”泌尿系统症状排尿是否正常？有没有尿频、尿急、尿痛的情况？尿液的颜色、气味有没有异常？是否有腰酸腰痛。
运动系统是否有关节疼痛，有无手脚麻痹不能运动的情况。
神经系统症状有没有头痛、头晕、嗜睡或者烦躁不安？例如：“头痛得厉害，感觉昏昏沉沉的。
”皮肤症状身上有没有出疹子、红斑或者皮肤瘙痒？四、诊疗经过自行处理发热后自己有没有采取什么措施来降温，比如多喝水、冷敷、服用退烧药？用的是哪种退烧药，服用的剂量是多少？效果怎么样？举例：“我喝了很多水，还吃了两片布洛芬，但是体温降下来后又升上去了。
”就医情况有没有去医院看过？去的是哪家医院？看的是哪个科室？医生给您做了哪些检查，比如血常规、胸片等？检查结果如何？有没有给您开药物或者建议进一步的治疗？其他治疗有没有尝试过中医治疗，比如放指尖血、刮痧、拔罐？五、既往病史慢性疾病您是否有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病？这些疾病控制得怎么样？过敏史您有没有药物过敏或者食物过敏的情况？对什么过敏？手术史曾经做过手术吗？是什么手术，什么时候做的，恢复得如何？六、个人史职业您的工作是什么？工作强度大不大？工作环境有没有可能接触到有害物质或者病原体？比如：“我在化工厂工作，经常接触一些化学原料。
问诊、病史采集
2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
注意：
（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：
病史中最主要的部分，起病 后的全过程，发生、发展及演变。
辅助检查：
1.实验室检查 2.影像学检查 3.内镜检查 4.病理学检查 5.其他
疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
采取何种饮食。
4、既往史：
平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
注意：①过去患的疾病为本次相同：
归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压 ③询 问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
5、系统回顾（Systems review）：
尖锐湿疣。
7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况
8、月经及生育史：初潮，每次持
续时间（天），末次月经时间（绝经 年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。
记录格式：
初潮年龄
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 月经周期（天） 或绝经年龄
9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问 是否有同种类表现的疾病，忌问： 有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 兄弟姐妹，子女及其他。
体检工作流程
体检工作流程体检工作流程是指通过一系列的步骤和程序，对个体进行身体健康状况的评估和检查的过程。
体检工作流程的目的是为了发现和预防疾病，提供健康管理建议和指导。
下面将详细介绍体检工作流程的每个步骤。
一、预约体检预约体检是体检工作的第一步。
个体需要提前联系医疗机构或体检中心，根据自己的需求和时间安排进行预约。
预约时需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、性别等，以便医疗机构进行相应的安排。
二、登记和信息采集在体检当天，个体到达医疗机构后，需要进行登记和信息采集。
登记时需要提供身份证明和预约信息。
医疗机构会记录个体的基本信息，如身高、体重、血压等。
三、问诊和病史采集问诊是体检的重要环节之一。
医生会与个体进行面对面的交流，了解个体的病史、家族病史、过敏史等相关信息。
个体需要如实回答问题，以便医生做出准确的评估和建议。
四、实验室检查实验室检查是体检的核心环节之一。
医生会根据个体的具体情况，选择相应的实验室检查项目。
常见的实验室检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、血脂、血糖等。
个体需要在医生的指导下完成相应的检查。
五、体格检查体格检查是体检的重要环节之一。
医生会进行全身各系统的检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统等。
医生会通过观察、触摸、听诊等方式，评估个体的身体状况。
六、影像学检查影像学检查是体检的辅助手段之一。
医生会根据具体情况，选择进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI等。
影像学检查可以帮助医生更全面地评估个体的身体状况。
七、专科检查专科检查是体检的补充环节之一。
根据个体的具体情况，医生可能会安排个体进行相应的专科检查，如眼科、耳鼻喉科、口腔科等。
专科检查可以帮助医生更全面地评估个体的健康状况。
八、结果评估和建议医生会根据所有的检查结果，进行综合评估和分析。
医生会向个体解释检查结果，提供健康管理和预防措施的建议。
个体需要认真听取医生的建议，并按照医生的指导进行后续的健康管理。
九、报告和档案整理医疗机构会将个体的体检报告整理归档，并提供给个体。
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北京大学航天临床医学院实习教案
教师姓名
丁秋玲
职称
主治医师
学生班级
临床2010级
学生人数
20人
实习题目
问诊、病史采集、病例书写
学时
4
实习地点
科教楼414物．掌握问诊的方法和内容，如何采集病史。
(3)其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细询问病史，综合分析，对疾病作出可靠正确的诊断。
(4)对危重病人，问诊查体要简单扼要，病史可先从其亲属获得一部分，其余则待病人好转后补充。
2．问诊内容(见住院病历)，如：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史；
2．独立写出内容确实、格式规范、文字通顺、字迹清楚的病历。
实
习
手
段
1．应用多媒体课件学习理论课知识，并重点讲解问诊及病史采集的方法。（10分钟）
2．板书教学，书写问诊内容框架，帮助理清思路；
3．模拟分组练习问诊、讨论。（30分钟）；
4．提供住院病历书写范本，给同学讲解病历书写格式及要求。（20分钟）
3.问诊的技巧；
（二）分组练习：
针对2个典型病例，由教师模拟患者进行分组练习问病史
1.男性，50岁，阵发性胸骨后疼痛1个月
2.女性，30岁，腹痛3天
（三）组织讨论，指出问诊中存在的问题。
二、按要求的病历格式写出一份完整病历；
三、教师修改并组织讨论，指出问诊和病历书写中存在的问题。
5．按照问诊内容书写住院病历一份，由老师修改并进行讨论。（140分钟）
6．预习下一次实习内容。
实习内容
一、问诊
(一)采集病史
1．问诊方法与注意事项：
(1)医生必须有高度的同情心及责任感，态度和蔼，有耐心。语言通俗易懂，不使用患者难以理解的术语，避免对病人有不良刺激的语言及表情。
(2)当病人叙述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号(“”)表示。问诊时不要有暗示性话语。