主动脉瓣关闭不全病历模板

主动脉瓣关闭不全病历模板

主诉：气促、乏力、胸闷。

现病史：

患者X岁，男/女性。最近出现气促、乏力、胸闷等不适症状约X个月，逐渐加重。无明显诱因。无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。无意识、晕厥、抽搐等症状。无黑便或血便。就诊前未采取治疗。

既往史：

1. 高血压病10年，未定期用药治疗。

2. 冠心病10年，取决于患者既往有无。

3. 其他既往疾病，例如糖尿病、肾病、肺病等，取决于患者既往有无。

家族史：

父亲/母亲/兄弟姐妹患有高血压、冠心病或其他心脏病，其他家族遗传性疾病取决于患者家族病史。

个人史：

吸烟史、酗酒史、药物过敏史、手术史、输血史，取决于患者个人情况。

体格检查：

一般状况可：意识、神志清楚，体力活动耐受下降，神色疲惫。

面容：无明显特殊表现。

皮肤黏膜：无黄疸、紫绀、皮疹等异常。

颈部：颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

心脏：心率X次/分钟，心音清晰，心律齐。心尖、心室第三、四听诊点无明显异常杂音。

肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，共鸣音正常。

脊柱四肢：无畸形、强直、压痛。

其它系统：取决于患者的症状及体征。

辅助检查：

1. 心电图：心电图检查结果显示X。

2. 胸部X线片：胸部X线片检查结果显示X。

3. 心脏彩色多普勒：主动脉瓣关闭不全。

初步诊断：

根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为主动脉瓣关闭不全。

治疗计划：

1. 根据患者病情和医生建议，制定详细的治疗方案。

2. 控制高血压、冠心病等慢性病，采取规范的药物治疗。

3. 遵循医生的建议，积极改善生活方式，如戒烟、限制饮酒、合理饮食等。

4. 定期复查病情，根据病情调整治疗方案。

随访计划：

1. 患者定期复查心脏彩色多普勒等相关检查，评估病情进展。

2. 根据病情调整治疗方案，及时处理并预防并发症发生。

3. 定期随访患者，询问症状、体征变化，并给予相关的健康教育。

4. 鼓励患者积极配合治疗，保持良好的生活习惯。