1例脑梗塞患者个案护理精品PPT课件

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压129/59mmHg，体重54 公斤，身高150cm
神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验 阴性，言语稍含糊，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角无歪斜 ，伸舌右偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征 阴性，右上肢针刺觉减退，右下肢肌力3级，余肌力5级，四肢肌张力 正常 呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音 贫血貌，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢见凹 陷性浮肿。
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能在陪护搀扶下 跛行5米。
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护理问题 依据
护理措施
结局评价
存在跌倒 高风险
1、活动级 别评估：4 级
2、mouse 评分：60 分
3、ADL评 分：25分
4、右下肢 肌力4级
1、病人如厕需由护工陪同，坐坐 便椅，旁边有扶手。
2、厕所地面保持干爽，积水及时 清理夜间不关灯。
次5-10分钟
能掌握锻炼方法
2、教会陪护床边行右下肢被动运 动锻炼：髋关节的内旋、外展、 膝关节的伸展、屈曲，踝关节的 内旋、外旋，每日3-4次，每次1520分钟
3、教会体位转移技巧：从床转移 到椅
4、低频神经肌肉生物电刺激BID
7/8右下肢肌力4 级
能在陪护协助下 床上坐起半小时 。
8/8 能床边站立1小时
3.06x10E12/ L
89g/L
化验项目 D-二聚体
APTT FIB 尿素氮
31/7 1.94ug/mL
67.6sec 5.95g/L
9.67mmol/L
总 蛋 白 69.6g/L 白蛋白 30g/L
肌红蛋白
109.7ng/ml
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辅助检查
头颅MRI 胸部CT 骨髓穿刺 尿培养
左额部顶叶皮层少量小片急性脑梗灶 两肺炎症，以左肺下叶显著 骨髓增生低下 阳性：革兰氏阴性杆菌感染
29/7月右侧肢体仍乏力，现为进一步治疗，收入神经科。
高血压病史10年，平素规律服用：“安博维”降压，血压波动于
既往病史 120~130/60~70mmHg,
外院住院期间发现：“凝血功能异常，癌胚抗原升高”，曾予输注新鲜血 浆。
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病例介绍
诊断 过敏史 个人史 家族史 婚育史 情绪/睡眠
社会评估
1.脑梗塞恢复期 2.高血压病2级，极高危险
酒精性脑病
还可出现兴奋。
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护理问题Hale Waihona Puke Baidu
吞咽困难 肢体活动障碍 尿失禁 营养：贫血 潜在跌倒的高风险 潜在走失的风险
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吞咽困难
护理问题 依据
洼田饮 水实验 ：2级
吞咽困难 31/7
吞糊测 试通过 ：2勺
护理措施
效果评价
1、教会安全进食技巧：进食时取坐位
，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿
汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食
无 无烟酒嗜好，喜欢跳广场舞
家族有高血压病史 丧偶，育有1儿1女
情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。
离休干部，烈士家属，住电梯房，女儿前年去世，长期与儿 子居住，家庭和睦，儿子与媳妇工作较忙，2014开始请保姆 照顾，较依赖保姆，在家不需要做家务事；社交范围开始缩 小
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护理评估
生命体征
神经系统
呼吸系统 循环系统 消化系统 排泄系统 专科评估量表
，每口之间应检查口腔，勿催促其进
食，进食时勿讲话
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洼田饮水实验：
2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力 1级
量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰 刺激、空吞咽训练,每日3-4次，每次510分钟。
3、脑反射治疗QD8
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肢体活动障碍
护理问题 依据
护理措施
结局评价
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肢体活动 障碍
右下肢肌 力3级
1、教会拱桥运动，每日3-4次，每 6/8督导患者锻炼
成效
5/8洼田饮水测试1级，可进食软食。 12/8普食
4/8教会床上翻身技巧
5/8教会拱桥运动，右下肢被动+主动运动
3/8右下肢肌力3级，懒动， 7/8检查肌力4级，教会床边坐起
不肯自己翻身
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
长期服用中药辅助通便，能解出成型软便，压力性尿失禁。
MMSE评分：16分，Morse评分：60分，Braden压疮评分：13分 ,Barthel:25分，NIHSS评分：7分。
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实验室检查
化验项目 红细胞
血红蛋白
31/7 2.87x10E
12/L
81g/L
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现病史
患者于10余天前无明显诱因出现右侧肢体乏力，以下肢明显。无肢体麻木。 感头晕，呈头部昏沉感，自诉视物模糊，无复视，间中头痛，无恶心呕吐， 言语含糊，有饮水呛咳，无吞咽困难，有大小便失禁，至外院就诊，行头 颅MRI检查，考虑“左额顶叶急性脑梗塞”，予营养神经等治疗后下肢乏 力较前减轻，偶有饮水呛咳、无大便失禁，症状好转出院。
脑梗塞患者个案护理
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主要内容
前言 病例介绍 护理评估 护理措施和效果评价 反思及讨论
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前言
中国每12 秒钟就有一人患 上脑中风，每21秒钟就有 人死于脑中风
全世界脑中风患病率排名 中国第一
近20年的调查：我国每年 死于脑中风约200万人
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病例介绍
基本资料 潘华，女，82岁
主诉
因“突发右下肢乏力10余天。”入院
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用药情况
药物
作用
安博维 用于治疗原发性高血压
不良反应 常见有头痛、眩晕、心悸
多奈派齐 用于阿尔兹海默病痴呆的用药
常见有腹泻、肌肉痉挛、乏力、 恶心、呕吐和失眠
硫必利
用于舞蹈症、抽动-秽语综合征 嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳
及老年性精神病。亦可用于头 、闭经（停药后可恢复正常消化
痛、痛性痉挛、神经肌肉痛及 道反应及头晕、乏力等，个别人
2、行排尿训练，每2小时放置便 持锻炼，仍有尿
盆接尿。
湿裤子5次/日
3、教会盆底肌训练：做缩紧肛门 11/8
的动作，每次收紧不少于10s，然 患者白天1次尿湿
后放松。连续做15～30min，每日 裤子，夜间仍有
进行2～3次
尿湿裤子2次。
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总结
存在问题
31/7洼田饮水测试2级，吞 糊测试通过（2勺）
3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。
4、把平时常用的生活用品放在随 手可拿处，教会使用床头铃，有 需求时，及时按铃求助，上好两 边床栏。
5坐着洗澡、坐着穿衣裤。
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患者至今未发 生跌倒
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尿失禁
护理问题 依据
尿失禁
患者咳 嗽时出 外流现 尿液
护理措施
结局评价
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1、及时更换尿湿裤子，保持会阴 督导患者锻炼， 部清洁干爽，夜间使用纸尿裤。 依从性好，能坚