宫颈癌教案

（理论教学）

课程名称：妇产科学

课程类型：（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它

授课对象：临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班

授课时间：2007至2008 学年下学期

计划学时：102 学时（其中：理论55 ，实验：48 ）

任课教师：

所属学院：临床学院

课程管理部门（教研室）：妇产科

课程名称：妇产科

教材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰编著，

2004年第6 版

讲授人：专业技术职务：副教授

学历：本科学位：学士

讲授题目：宫颈癌

所属章节：第30章计划学时：2学时

教学目的和要求：

1、掌握宫颈癌的病理、临床表现、诊断及治疗方法。

2、熟悉宫颈的组织发生和发展，宫颈癌的转移途径。

3、熟悉宫颈癌的临床分期。

4、了解宫颈癌的病因。

5、了解宫颈癌合并妊娠。

教学重点：

1、宫颈癌的病理、临床表现、诊断及治疗方法。

2、宫颈的组织发生和发展。

教学难点：

1、宫颈癌的病理、诊断及治疗方法。

2、宫颈的组织发生和发展

教学方法：课堂讲授

使用教具：多媒体

思考题：

1、宫颈癌的病理类型有哪些？

2、何为宫颈上皮内瘤变？

3、宫颈癌筛查的方法及确诊的方法是什么？参考资料：

《实用妇产科学》、《实用妇科肿瘤学》

子宫颈癌

子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁之间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。

一、病因

宫颈癌的确切病因不明。发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。

二、宫颈癌的发生和发展

宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，称宫颈上皮内瘤样变（CIN）。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年，一旦形成浸润癌则生长迅速。

三、病理

子宫颈癌以鳞状细胞癌为主，约占95％，腺癌仅为5％左右。腺鳞癌少见，但恶性度最高，予后最差。

（一）巨检

宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。

浸润癌则可有下列四种类型：

1．糜烂型宫颈有较硬的颗粒状糜烂，触之易出血；

2．外生型向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；

3．内生型向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；

4．空洞型癌组织坏死脱落，可形成空洞。

（二）显微镜检查

1．不典型增生

不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。

轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。

2．原位癌鳞状上皮全层皆为癌细胞，但基底膜完整，间质不受侵犯；

3．早期浸润癌在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶无融合现象；

4．浸润癌癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。

四、转移途径

宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结。血行转移极少。

（一）直接侵袭癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁。

（二）淋巴转移发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、闭孔和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。

（三）血行转移发生在晚期，可转移到肺、肾、脊柱等处。

五、临床分期

按国际妇产科联盟（FIGO）1985年制订的子宫颈癌临床分期：

子宫颈癌的临床分期（FIGO，1985）

浸润前癌

0 期原位癌

浸润癌

Ⅰ期癌瘤肯定局限于子宫颈（扩散至宫体者除外）

Ⅰa 子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者

Ⅰa

显微镜证实之微小间质浸润

1

显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm，而其Ⅰa

2

宽度不超过7mm

Ⅰb 病变超过Ⅰa2范围而不论其临床可见与否

Ⅱ期癌侵犯阴道，但未达下1／3；侵犯宫旁组织但未达盆壁

Ⅱa 癌侵犯阴道，但无宫旁浸润

Ⅱb 有宫旁浸润，但未达盆壁

Ⅲ期癌侵犯阴道下1／3或延及盆壁

Ⅲa 侵犯阴道下1／3

Ⅲb 癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙

Ⅳ期癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状水肿不属Ⅳ期

Ⅳa 膀胱或直肠粘膜已波及

Ⅳb 盆腔以外的远处器官转移

六、症状

阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。

疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。

其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质。

七、诊断

对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，以确定病变范围，进行临床分期。

宫颈癌的早期诊断方法：

（一）细胞学检查凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。

（二）宫颈活检应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。

（三）阴道镜检查阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。