国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书

国家中医药管理局中医学术流派传承工作室二级工作站申报书

附件

编号：序号：

国家中医药管理局

中医学术流派传承工作室

二级工作站申报书

二级工作站名称：

申报单位名称：

申报单位类别：政府举办□非政府举办□

工作站负责人：

单位负责人：

工作站通讯地址：

工作站邮政编码：电话：

工作站传真：电子邮件：

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地

二〇一四年五月制

一、二级工作站的基本情况（一）二级工作站基本情况工作站名称

工作站

基本情况

工作站

组织架构

工作站

学术思想特色

技术简介

（含现有条

件）

（二）工作站诊疗特色

工作站诊疗类别

□学说□诊法□治法□内□外□妇□儿

□针□推□骨伤□皮肤□五官□其它

工作站优势

病种

（至少1个）诊疗特色（理

法方药、方

案、技术）

传承单位

及传承人

优势病种

诊疗率

年诊治人次

（三）工作站相关研究

研究项目（名称、起止时间、立项来源、承担单位、负责人）

有关成果奖励（成果名称、时间、奖励名称、等级、颁奖部门、完成单位、完成人）

工作站技术推广应用情况（名称、起止时间、效果、单位、负责人）

工作站特色诊疗为主体的临床路径、诊疗规范、诊疗指南（制订/颁布时间、名称、颁布单位、制订单位）

（四）工作站流派传承人-1 □流派传承人□后备传承人姓名性别

出生年

月

健康状况

所在单位民族学历/学位地址现出诊单位

邮箱手机

从事临床

年限

技术职务及获得时间

临床

专业/专科特色优势病种

在学术组织或社会团体（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及

推广应用情

况（包括学

术思想、临

床经验、优

势病种）

工作站流派传承人-2 □流派传承人□后备传承人

姓名性别

出生年

月

健康状况所在单位民族学历/学位地址

现出诊单

位

邮箱手机

从事临床年限技术职务及获得时

间

临床

专业/专科特色优势

病种

在学术组织或社会团体（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及

推广应用情

况（包括学

术思想、临

床经验、优

势病种）

工作站流派传承人-3 □流派传承人□后备传承人姓名性别

出生年

月

健康状况所在单位民族学历/学位地址

现出诊单

位

邮箱手机

从事临床年限技术职务及获得时

间

临床

专业/专科特色优势

病种

在学术组织或社会团体（曾）主要任职情况

学习、跟师、工作简历起止时间、所在单位、指导老师、学习/跟师/工作内容、成效

流派传承及推

广应用情况

（包括学术思

想、临床经验、

优势病种）

（五）工作站主要成员

姓名性

别

学历

职称

职务

单位部门

项目

分工

年工

作月

数

签名

二、申报单位综合情况（联合申报单位亦须填报）

□申报单位□联合申报单位单位名称

单位类别级别单位代码

分管负责单位法人手机

人

主管部门联系人电话/传真财务部门联系人电话/传真

诊疗场所□有□无

年门诊

量人次

年出院人

次

人次

三、建设内容

项目概要（包括：背景、目标、主要内容、预期成效等，300字左右）

具体内容（包括：目标、实施方案、内容、路线和方法；拟解决的流派发展关键问题；可能存在的风险及避免、解决风险的措施；预期成果）

申报单位意见

同意申报

法定代表人（签名）：单位（印章）：

年月日

联合申报单位意见

1. 同意申报

法定代表人（签名）：单位（印章）：

年

月日

2. 同意申报

法定代表人（签名）：单位（印章）：

年月

日

五、评审意见

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地评审意见

年月日

专家组成员及签名

姓名单位职称签名

国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地办公室意见

（签章）年月

日