冠状动脉搭桥手术

eCABG 难点
• 循环状况差：恶性心律失常，血压低，休克 • 心肌：水肿，部分坏死，心肌顿抑 • 吻合：必须绝对保证质量 • 术后：缺血再灌注损伤 • 易渗血 • 监护室停留时间长
eCABG关键点
• 完善的绿色通道体系：及时就诊、及 时诊断、及时造影、及时决定手术
• 熟练、轻柔的手术操作 • 平稳的麻醉 • 可靠的心肌保护 • 准确的手术配合 • 恰当的ICU监护、处置 • 体现多科协作配合
病历二
• 男性，51岁，俄罗斯籍 • 既往：冠心病2年，陈旧心肌梗塞，糖尿病 • 来中国旅游期间突发心绞痛 • 急诊造影：左主干重度狭窄，前降支闭塞，
回旋支近段狭窄 • 经积极内科治疗仍有症状，考虑急性冠脉
综合征 • 急诊手术
病历二 造影 左主干重度狭窄， 前降支闭塞，回旋支近段狭窄
病历二
体外循环：缺点
• 全身炎性反应增加. • 血液稀释：血液系统并发症 • 人工材料：脏器功能衰竭 (肾脏,肺) • 脑血管负作用：3%-6%病人,斑块栓塞
OPCAB：病人选择
- OPCAB的“理想 ” 病人 1. 远端冠状动脉血管条件好. 2. 左室功能良好. 3. 无进行性心肌缺血. 4. 无严重的左主干病变.
冠状动脉搭桥手术
北京协和医院 心外科
缺血性心脏病-外科治疗
• 冠状动脉搭桥手术 • 激光心肌打孔 • 急性心梗并发症的手术治疗 • 心室辅助 • 心脏移植
CABG手术指征
• 左主干病变 • 三支病变 • 两支病变累及前降支和回旋支近端
体外循环
• 心-肺循环机 • 抗凝 • 血液稀释 • 低温 • 心肌保护:晶体，含血停跳液 • 中和肝素
急诊冠状动脉搭桥
背景 急性心肌梗塞的外科治疗现状
• 内科“绿色通道” • 溶栓、急诊介入治疗等积极干预 • 急性心肌梗塞的内科治疗效果 • 大部分患者循环稳定，可等待至急性期后手术 • 真正需要急诊搭桥的AMI患者减少 • 国内能开展的单位不多 • 文献报道死亡率在6％－19％，是常规手术的
3-10倍
正常左冠状动脉造影
•
病例一
• 男性，44岁 • 突发心前区疼痛，伴大汗、呕吐 • 心电图：ST I aVL 抬高，T V1-6 高尖 • 心率130，血压75/50mmHg • 诊断：急性大面积心肌梗塞（广泛前壁）
心源性休克 频发室性心动过速
病例一 冠状动脉造影：左主干 远端100%闭塞， 血流TIMI 0级
桥血管选择
• 静脉:
大隐静脉 小隐静脉 头静脉
• 动脉:
内乳动脉 桡动脉 胃网膜动脉
大隐静脉
乳内动脉
桡动脉
胃网膜右动脉
桥血管特点
• 静脉桥
直径不匹配，远期通畅率低，早Байду номын сангаас内膜增生， 粥样硬化.
• 动脉桥
高通畅率，手术死亡率低，高存活率，远期心 绞痛，心梗发生率低。.
血管桥通畅率
静脉 动脉
0.1% 26.1% 0.4%
2.5% 0.2%
新手术: 微创 CABG
• 小切口 CABG • 胸腔镜下CABG • 非体外CABG-OPCAB
小切口搭桥
胸腔镜下搭桥
不停跳冠脉搭桥
OPCAB ：优势
• 输血较少. • 术后呼吸机辅助时间短. • 肾衰发生率低
OPCAB ：优势
• 较好的心肌保护 • 较好的肾功能保护 • 失血和输血较少 • 脑血管以外发生较少 • 住院时间短 • 住院费用减少
• 指征: 1. 弥漫冠状动脉病变 2. 存活心肌细胞
• 工作机制: 通过激光孔有氧血由左室灌注心肌
TMLR
急性心梗并发症
• 室间隔穿孔 • 二尖瓣返流 • 左室游离壁破裂 • 左室室壁瘤
室间隔穿孔
• 发生率: 1-2% • 前壁 60%, 后壁 40% • 手术时机 : 紧急,延期 • 补片修补 • 同时手术：CABG, MVR, 室壁瘤切除 • 早期死亡率：35%
• 急诊手术：心尖部变薄，小室壁瘤 • 血管条件较差，LAD闭塞 • 搭桥两支：LIMA-D1，Ao-SVG-OM • 体外循环时间：55 min
心肌阻断时间：35min
病历二 术后
• 呼吸机机械通气16小时 • 术后IABP 辅助 10小时 • 顺利康复出院，术后10天乘飞机回国
激光心肌打孔(TMLR)
病例一
• 手术：AMI后4.5h手术 • 搭桥两支：LIMA-LAD，Ao-SVG-RI • 体外循环时间：55min，
心肌阻断时间：35min
病例一 术后
• 呼吸机通气71小时 • 术后IABP 辅助 90小时 • 多次室颤、室性心动过速（再灌注性心
律失常），均经除颤转复 • 康复后出院，随诊13个月 • 生活质量良好，目前无症状生存
手术结果
• 死亡率：早期 35% • 功能状态: 好 • 死因： 50% 心衰, 10% 猝死
二尖瓣返流
• 发生率：17% of AMI • 乳头肌断裂,功能不全,癍痕 • 死亡率: 75% -24小时, 90% -2周 • 手术指征：乳头肌断裂，急性二尖瓣返
5年 67%
10年
50% >97%
CABG-手术预后
• 存活率: 5年-88%, 10年-75%, 15年60%
• 围手术期心梗: 2.5% • 远离心脏猝死: 10年-95% • 心衰: 不常见 • 再手术:不常见
术后并发症
心衰 心律失常 长期呼吸机辅助 (ARDS) 出血，再手术 肾衰
Cartier (2000)
IABP MI Op Mor
OPCAB CABG p
100 pts 187 pts
0.8%
5% 0.02
4.0%4.2%ns
1.3% 2.0%ns
通畅率
patients grafts patency rate
Calafiore Jasen
78 211 86 147
98.6% 95.0%
Surgeons’ Role in Managing AMI
• 大面积梗塞导致左心功能衰竭 • 机械并发症
室间隔穿孔 游离壁穿孔 乳头肌断裂等 • 保守治疗效果不佳者
手术时机
• 要求在AMI发生后6小时内手术 • >6h，心肌水肿、坏死，不能耐受
再灌注损伤和手术打击
eCABG适应证还包括：
不稳定心绞痛，不适合PCI • 急性冠脉综合征（ACS） • PCI失败（未成功、穿孔、冠状动脉夹层等）