糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识潍坊
2024年中国专家共识：肾脏病的防治新策略
2024年中国专家共识：肾脏病的防治新策略前言随着人口老龄化及生活方式的改变，肾脏病的发病率逐年升高，已成为全球公共卫生问题。
为了提高肾脏病的防治水平，推动我国肾脏病事业的发展，中国专家共识组织了一批在肾脏病领域具有丰富临床经验和学术造诣的专家，共同探讨和研究肾脏病的防治新策略。
本共识综合了近年来肾脏病研究的最新成果和临床实践，旨在为我国肾脏病的防治提供科学、实用的指导。
肾脏病的流行状况与危害流行状况根据我国流行病学调查结果显示，成年人慢性肾脏病（CKD）的患病率已超过10%，而儿童急性肾损伤（AKI）的发病率也呈上升趋势。
此外，糖尿病、高血压、肥胖等代谢性疾病导致的肾脏病发病率也有所增加。
危害肾脏病不仅影响患者的生活质量，还会增加心血管事件、终末期肾病（ESRD）等严重并发症的风险，给家庭和社会带来沉重的负担。
新策略与研究方向早诊早治提高肾脏病的早期诊断和治疗能力，是降低肾脏病并发症和减轻患者痛苦的关键。
新的生物标志物、影像学技术和人工智能辅助诊断系统的应用，有望提高肾脏病的早期发现率。
综合管理针对肾脏病的复杂性和多样性，实施综合管理策略，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等多方面的干预，以达到控制病情、减缓病程进展的目的。
创新治疗发展新型治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，为肾脏病治疗带来新的希望。
同时，积极探索个体化治疗方案，以提高治疗效果。
慢病管理加强慢性肾脏病的一体化管理，建立完善的分级诊疗和双向转诊机制，提高基层医疗机构对肾脏病的防治能力。
政策支持与公众教育加大对肾脏病防治工作的政策支持力度，提高公众对肾脏病的认识，培养健康的生活方式，降低肾脏病的发病率。
实施与推广为确保本共识的实施和推广，建议采取以下措施：1. 加强医疗机构间的合作与交流，提高肾脏病的诊疗水平。
2. 开展肾脏病防治培训和继续教育，提升医务人员的专业技能。
3. 鼓励科研机构和企业加大肾脏病研究投入，推动技术创新。
4. 利用多媒体和互联网平台，开展公众教育和健康宣传。
《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
DKD的诊断主要基于糖尿病病史、临床表现和实验室检查。实验室检查包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ ACR）、血肌酐等指标。此外，肾脏超声检查、肾活检等也有助于DKD的诊断和鉴别诊断。
04
非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏 病治疗中应用
治疗方案选择依据
患者病情评估
根据患者的糖尿病类型、血糖控制情况、慢性肾脏病的分 期以及是否存在其他并发症等因素，综合评估患者的病情 ，确定是否适合使用非奈利酮进行治疗。
次要疗效指标
包括血糖、血压、血脂等代谢指标的控制情况，以及心血管事件发 生率等，用于全面评估非奈利酮对患者整体健康状况的影响。
评价方法
采用随机对照试验（RCT）等严谨的研究设计，通过统计分析比较非 奈利酮治疗组与对照组在疗效指标上的差异。
安全性监测结果反馈
常见不良反应
01
包括高钾血症、男性乳房发育等性激素相关异常以及胃肠道反
剂量调整时机
在治疗过程中，根据患者的病情变化和不良反应 情况，及时调整药物剂量，确保治疗的安全性和 有效性。
联合用药考虑
如患者需要联合使用其他药物，应考虑药物之间 的相互作用，避免不良反应的发生。
注意事项及不良反应处理
01 02
注意事项
在使用非奈利酮前，应详细询问患者的病史和用药史，了解是否存在禁 忌症；在治疗过程中，应定期监测患者的血糖、肾功能等指标，及时发 现并处理异常情况。
于改善肾脏功能和延缓慢性肾脏病的进展。
04
药物代谢主要通过肝脏进行，代谢产物无活性，对肝 肾功能影响较小
03
糖尿病合并慢性肾脏病流行病学 现状
发病率与死亡率
发病率
糖尿病合并慢性肾脏病（DKD）在糖尿病患者中的发病率较 高，且随着糖尿病病程的延长和血糖控制不佳而增加。具体 发病率因地区、人种和诊断标准的不同而有所差异。
《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)》解读ppt课件
保持充足的睡眠和规律的作息， 避免疲劳和精神压力。
04
中医药调理
根据中医理论，结合患者病情进行 中医药治疗和调理，如中药汤剂、 针灸、推拿等。可发挥中医药多层 次、多环节、安全有效的优势，进 一步提高糖尿病肾脏病的防治效果 。
THANKS
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详细描述
免疫调节主要通过使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、环磷酰胺等）和免疫调节剂 （如细胞因子抑制剂、生物制剂等）实现。同时，中医学认为“正气不足，邪之 所凑”，也注重扶正固本，通过调节机体免疫力，减轻疾病进展。
细胞保护与修复
总结词
保护肾功能，减缓病程进展，修复受损肾细胞。
详细描述
细胞保护与修复主要通过药物干预及细胞治疗实现。药物干预包括使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂等，以保护肾脏血管和减轻肾脏损伤。细胞治疗则涉及使用干 细胞、间充质干细胞等，进行肾脏修复与再生。
05
中西医结合治疗方法
中药治疗
总结词
根据患者的临床表现和病理类型，选择相应的中药方剂进行治疗。
详细描述
针对糖尿病肾脏病的中药治疗，多采用经验方或复方制剂，如六味地黄丸、 金匮肾气丸等。同时，中药治疗也重视个体化原则，根据患者的病情和体质 情况，进行针对性的药物加减。
免疫调节
总结词
通过调节免疫系统功能，减轻免疫损伤，促进免疫修复。
了解患者的病史和家族史
询问患者的糖尿病、肾脏病史、家族遗传病史等，以评估患者的病情和预后。
关注患者的综合情况
了解患者的年龄、性别、种族、职业、生活方式等信息，为制定个体化治疗方案提供依据。
优化血糖控制
严格控制血糖水平
采用多种降糖药物联合治疗， 以达到血糖控制目标值，避免
糖皮质激素急诊应用专家共识(2020)
糖皮质激素急诊应用专家共识（2020）自从1929 年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况,包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。
一、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇（甾体，steroids),由三个六元环与一个五元环组成.全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙(甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂,同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗,但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑—垂体- 肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱,作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病.氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水,氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应.外源性的泼尼松(强的松）等加强了抗炎作用,降低了水钠潴留,并且作用时间延长，为中效制剂.是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
其中泼尼松龙（强的松龙)较强的松更适用于肝功能障碍患者。
外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂。
但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者，各剂型糖皮质激素比较见表1。
二、糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施2。
1 诱发和加重感染是急诊使用激素最为担心的不良反应.应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散.尤其是当泼尼松＞15 mg/d 时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。
糖尿病肾脏病指引及专家共识解读
糖尿病肾脏病指引及专家共识解读咱今天就来好好唠唠糖尿病肾脏病这档子事儿，给您解读解读相关的指引和专家共识。
先来讲讲我身边的一个事儿。
我有个老邻居李大爷，人特别好，平日里总是笑呵呵的。
可前段时间，他的身体出了状况。
原来，李大爷一直就有糖尿病，可他觉得没啥大不了，吃药也是有一搭没一搭的。
后来，他发现自己的脚开始肿了，身上也没劲儿，去医院一查，医生说他得了糖尿病肾脏病。
这可把李大爷和家里人急坏了。
咱回过头来说说这糖尿病肾脏病。
您可别小瞧了它，这病刚开始的时候，可能没啥明显症状，就像个“隐形杀手”，悄悄地在身体里搞破坏。
等您察觉到不对劲了，往往病情已经不轻了。
那怎么才能发现它呢？这就得靠咱们定期体检啦。
比如去查查尿蛋白、肾功能这些指标。
要是发现尿里有蛋白了，那可得小心，说不定糖尿病肾脏病已经找上门了。
再说说治疗方面。
首先，控制血糖那是必须的。
该吃药吃药，该打胰岛素打胰岛素，可不能马虎。
还有血压也得控制好，不然会加重肾脏的负担。
饮食上也得注意，少吃那些高盐、高脂、高糖的东西。
李大爷就是因为管不住嘴，总爱吃点甜的、油大的，这才让病情加重了。
另外，运动也很重要。
适当的运动可以帮助控制血糖和血压，增强体质。
但要注意别过度劳累，不然适得其反。
专家们在共识里还特别强调了定期复查的重要性。
就像李大爷，一开始没当回事，没按时复查，结果病情恶化了才后悔莫及。
对于糖尿病肾脏病患者来说，心理调节也不能忽视。
别因为得了病就整天愁眉苦脸的，要保持乐观的心态，积极配合治疗。
总的来说，糖尿病肾脏病可不是好惹的，咱们得从方方面面注意。
控制血糖、血压，合理饮食，适当运动，定期复查，一个都不能少。
希望大家都能重视起来，别像李大爷那样，等到生病了才后悔。
让我们一起和糖尿病肾脏病说“不”，保护好咱们的肾脏，健健康康地过日子！。
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用ppt课件
一、糖皮质激素的定义
糖皮质激素（Glucocorticoid,GC） 肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，
其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代 表是皮质醇。
正常人体每天皮质 醇的分泌量约20mg
3
由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上 腺皮质激素（ACTH）控制
下丘脑
– –
长 负 反 馈
CRH
++ 垂体前叶
ACTH
+ 肾上腺
– 短–
负 反 馈
外源性糖皮质激素
糖皮质激素
（抗炎、免疫抑制）
4
糖皮质激素的昼夜分泌规律
5
二、糖皮质激素的生理作用
➢ 糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进
糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原
➢ 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度 、尿氮 负氮平衡
对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次起始剂量为60mg/m2或2mg/kg （最大剂量60mg/d)，直至完全缓解至少3天(2D) 建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂 量为40mg隔日）至少4周（2C)
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
18
小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙 调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司 0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持续治疗1-2年。 （2C）
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
21
MCD的激素治疗
对于皮质激素抵抗的患者 重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用
1
参考资料
临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识
附录 1
糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识
免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制， 免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的 重要方法。自 1935 年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由 于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用， 在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。 糖皮质激素 的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。 一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总 称，其特征是具有 21 个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇 的分泌量约 20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有 24 小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午 8 点左右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮 质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达， 起效较慢。 大剂量使用时， 则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、 与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力 受体结合而发挥作用，起效快。见附件 1-1。 三、糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂， 且随剂量不同而异。 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。见附件 1-2。 四、糖皮质激素的种类和临床选择 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期 6～12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期 12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期 48～72h，如地塞米松、倍他米松。 糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。 糖皮质激素的基本结构是由 21 个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的 C1=C2 为双键结 构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。氢化可的松则无 C1=C2 结构。C6 位甲基化（如甲泼尼龙）,可使亲脂性增加,组织渗透性提高，从而使药物能够快
糖皮质激素治疗肾脏病PPT课件
《糖皮质激素治疗肾脏疾病专家共识》
1
免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机 制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏 疾病的重要方法。
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肾小球肾病的发病机制
抗原
外源性：药物/食物 /细菌/支原体/寄生虫/真菌
内源性：细胞核/胞浆/包膜 红细胞抗原、甲状腺抗原 免疫球蛋白和补体 肿瘤抗原、肾小球抗原
肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇 性糖尿病，缺乏则可发生低血糖反应
6
肾上腺糖皮质激素的生理作用
蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡
长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、 骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长
7
肾上腺糖皮质激素的生理作用
脂肪代谢
糖皮质激素促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升 高。 直接作用：抑制葡萄糖的摄取和代谢，甘油生成减少，
高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡
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糖皮质激素的种类和临床选择
糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不 同分成短效、中效和长效三种:
短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氢化可的松 中效：生物半衰期12-36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松。
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糖皮质激素的基本结构是由21个碳 原子组成的固醇结构
8
肾上腺糖皮质激素的生理作用
水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，
有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作 用
肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可 与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠 潴留和钾丢失
肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出
2015规范外用糖皮质激素类药物专家共识
规范外用糖皮质激素类药物专家共识中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组来源：《中华皮肤科杂志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。
为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。
一、概念和分类1. 概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。
由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激素）这一名称。
2. 作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。
临床上常用的分级方法是4级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。
激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。
复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。
此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。
超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。
一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2 ~ 3周；尽量不用于< 12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。
国内外常用超强效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。
强效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。
2015年外用糖皮质激素类药物专家共识
禁忌证
对糖皮质激素或其基质等成分过敏是绝对 禁忌。各种皮肤感染，如真菌、细菌、病毒等 感染，酒渣鼻、痤疮、口周皮炎、皮肤溃疡等 则为相对禁忌，必须评估风险和效益比，在充 分控制原发病的基础上方可考虑使用。
外用激素前应注意的问题
首先明确皮肤病的诊断是否正确；是否存 在外用糖皮质激素的适应证及禁忌证；所选糖 皮质激素的强度、剂型是否合适；对拟用药物 的作用、不良反应、使用方法、注意事项是否 了解；能否在适当时间内控制病情；病情控制 后能否很快减量直至停药。
临床上常用的分级方法是4级分类法， 将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。
作用强度影响因素
激素的结构是决定其作用强度的主要因 素，但浓度、剂型对其影响也较大。复方制 剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或 角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。 此外，激素的作用强度分级不一定都与临床 疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素， 但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。
使用方法及注意事项
剂型选择：根据皮损性质及部位选择。软 膏透气性差，润肤性强，适合肥厚、角化及脱 屑性皮损，尤其是掌跖部位者，而不要用于面 部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮损。乳膏及 凝胶可用于包括急性、亚急性、慢性各种皮损。 凝胶、洗剂及溶液剂更适合头皮及毛发浓密 位。酊剂及醑剂适合肥厚、苔藓化的皮损。过 度肥厚的皮损激素可以封包以增加疗效。
眼周使用可能引起眼压升高、青光眼、白 内障、加重角膜、结膜病毒或细菌感染，严重 者可以引起失明。
全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA 轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育 迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良 反应。
适应证
皮炎湿疹类皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病、 自身免疫性皮肤病、皮肤血管炎、非感染性肉 芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、白癜风、斑秃、 血管瘤、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等。
专家共识
目录：一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识二、吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家建议三、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）四、血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议五、环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识六、糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识略要七、成人原发性肾病综合征治疗专家共识八、造影剂肾病的中国专家共识九、狼疮肾炎专业术语推荐小组公布有关狼疮肾炎治疗术语的欧洲专家共识十、《中国ACEI专家共识》公布十一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识十二、雷公藤中毒和毒副反应一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。
这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。
治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。
由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。
1 营养治疗对CKD 的意义限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。
在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。
已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。
低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。
(2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。
(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。
(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。
(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。
(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。
2 营养治疗的实施方案2. 1 透析前非糖尿病肾病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d) 。
规范外用糖皮质激素类药物专家共识()
规范外用糖皮质激素类药物专家共识（2015版）中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组.外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。
为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。
一、概念和分类1. 概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。
由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3 的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激素）这一名称。
2. 作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。
临床上常用的分级方法是4 级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4 类。
激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。
复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。
此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。
超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。
一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2 ~ 3 周；尽量不用于< 12 岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。
国内外常用超强效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。
强效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。
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有效药物浓度高，有利于快速发挥作用
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甲泼尼龙的作用特点5
• 蛋白结合率
√及蛋白的结合为一种恒定的线性关系，在11000mg剂量时，游离部分始终与剂量成正 比。因此，剂量—效应关系恒定
* 泼尼松龙在10mg以下时与蛋白的结合为非线 性关系，在低剂量时与蛋白的结合较多，游 离活性药物较少
• 如足量激素治疗8周未获得完全缓解时，可适当延长足量 激素治疗至12-16周，但需注意防治副作用
39
糖皮质激素“正规”用法
• 减量
√ 蛋白尿转阴后2周逐渐减量
√ 每2周减去原剂量的5％～10％左右
• 维持治疗
– 泼尼松（龙）减量到5～10mg/d – 甲泼尼龙减量到4-8mg/d）时
至少维持3 个月以上
• 糖皮质激素治疗可能对改善I型MPGN患者的 肾功能有效，尤其对儿童
46
新月体肾炎
必须根据肾活检分型和病因诊断治疗
三型分类法
免疫病理特点
血清学自身抗体
I抗GBM抗体型
IgG、C3沿肾小球毛细 血管襻呈线条样沉积
抗GBM抗体阳性
II免疫复合物型
免疫球蛋白和补体成 分呈颗粒样或团块样 沿肾小球毛细血管襻 和系膜区沉积
CH3
6
CH2OH
C=O
CH3
OH
泼尼松龙
泼尼松
3
O
6
C1=C2双键结构
- 糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用 加强抗炎活性
CH2OH
C=O
HO
CH3
OH
C6甲基化
- 亲脂性,快速到
CH3
达作用靶位
3
O
6
CH3
- 组织渗透, 靶器 官浓度高
迅速起效、增加抗
甲基泼 尼松龙
炎活性
糖皮质激素结构及作用的关系
48
新月体肾炎
药物治疗共同点------足量激素+免疫抑制剂 √联合其它免疫抑制剂治疗 √I型和III型同时可进行血浆置换或免疫吸附治疗 √根据病情决定各段治疗时间
49
IgA肾病
• 免疫病理学诊断 • 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样， • 应根据肾脏病理和临床表现选择适当治疗方法 • 强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）
时间(天)
28
甲泼尼龙的作用特点7
• 根据其半衰期和作用时间，比较适用于 每天用药一次
29
中效制剂：甲泼尼龙
对HPA周的抑制作用弱，服药24小时后即恢复正常
30
甲泼尼龙的作用特点8
• 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小
31
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 糖皮质激素的种类和临床选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病的应用
27
药物清除
由于酶的激活，泼尼松龙的清除随着用药时间的延长而增
加，而甲泼尼龙无此现象
1
0.9
0.8
Methylprednisolone
0.7
Prednisolone
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79
CH3 9
21 CH2OH
20 C=O
CH3
OH
17 16
3
O
C6甲基化 － 迅速起效
6
CH3
C9未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少
甲泼尼龙的作用特点1
• 亲脂性增强，组织渗透性提高，能快速到达作 用部位
18
穿透血脑屏障的能力
穿透血脑屏障的能力依次为： 甲泼尼龙，地塞米松和氢化可的松
穿透血脑屏障所需时间* 甲泼尼龙 地塞米松
除外有明确诱因
激素抵抗
– 使用足量激素，8周无效 – FSGS的判断时间应延长为16周
42
MCD激素反应
约1/4成人患者治疗15 周出现缓解
43
膜性肾病
• 首先应除外继发性疾病 • 对于原发性MN，单用糖皮质激素治疗常常无
效或疗效非常有限，应联合使用免疫抑制剂
– 一般主张仅在严重肾病综合征、肾功能减退时使用 – 一般主张仅在肾病综合征、尿蛋白超过6g时使用 – 半量或足量激素联合免疫抑制剂
40
激素治疗反应判断
激素敏感
• 足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼 龙0.8mg/kg/d）治疗8周内尿蛋白降至正常范 围（完全缓解，<0.3g/d）
• FSGS患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判 断激素疗效的时间可延长到16周
41
激素治疗反应判断
激素依赖
激素治疗有效，激素减量或停药后2周内蛋白 尿复发，连续2次以上
3.5
泼尼松龙 4.0
甲泼尼龙 5.0
曲安西龙 5.0
倍他米松 25
地塞米松 30
等效 半衰期 作用时间
剂量 （min） （h）
25 30
8~12
20 90
8~12
5 60
12~36Leabharlann 5 20012~36
4 180
12~36
4 120~>300 12~36
0.60 100~300 36~54
0.75 100~300 36~54
44
激素治疗FSGS
• 方案可参照MCD • 足量激素治疗时间可延长到16w • 完全缓解的中位时间为3-4m • 缓解率15%-61% • 判断激素治疗FSGS敏感性的时间为16w • 对于激素依赖或反复复发的患者，需加用免疫抑
制剂治疗
45
膜增生性肾小球肾炎
• 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定，目 前没有较为统一的治疗方案
30分钟－ 6小时 24小时－72小时
Kenneth J, Murray, M.D.,Ph.D. Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors 神经外科 杂志学 1996
19
甲泼尼龙的作用特点2
• 为活性药物，不需经肝脏转化，肝脏病时使用 √ 不增加肝脏负担 √ 不会因肝脏转化减少而影响其疗效
25
剂量及游离的GCS的关系
游离的活性GC
80
70
60
Methylprednisolone
50
Prednisolone
40
30
20
10
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77
剂量(mg)
甲泼尼龙的作用特点6
• 药物清除率稳定，不会随时间的延长而增加 * 泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长 而明显增加，因此长期用药时有效血药浓度 下降
• 选择合适的剂量和使用方法 • 及时评估疗效，观察不良反应，调整治疗方案
36
原发性肾小球疾病
临床分类
病理特点
• 肾病综合征 • 肾炎综合征
–急性肾小球肾炎 –急进性肾小球肾炎 –慢性肾小球肾炎 –隐匿性肾小球肾炎
• 肾病综合征
– 微小病变 – 系膜增生性肾炎 – 膜性肾病 – 肾小球局灶性节段性硬化 – 系膜毛细血管性肾炎
的综合治疗
50
IgA肾病
• 单纯性镜下血尿 • 尿蛋白 < 1.0g/24h 一般不建议糖皮质激素治疗
51
IgA肾病
尿蛋白 1.0-3.5g /24 h
• 肾功能正常，可应用糖皮质激素 • 肾功能减退
√肾活检病理为活动性的、增殖性病变 为主，可以考虑糖皮质激素治疗或联 合应用免疫抑制剂
√若病理提示严重的肾小球硬化及间质纤维 化，则激素疗效常较差，如用药后尿蛋白无 明显减少，则根据病情及时减量并停药
34
糖皮质激素在肾脏病中的应用
• 大部分原发性肾小球疾病 • 部分继发性肾小球疾病
狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾 炎 • 间质性肾炎
药物导致的急性间质性肾炎 部分特发性间质性肾炎 • 肾移植排异反应
35
在常见肾脏疾病中的应用
• 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合 临床特点确定是否应用糖皮质激素
32
有以下情况一般不使用 糖皮质激素
• 活动性消化性溃疡 • 肝硬化和门脉高压引
起的消化道大出血 • 新近接受胃肠吻合术
有以下情况时应严格掌 握指征
• 严重感染(病毒、细 菌、真菌和活动性结 核等)
• 严重的骨质疏松 • 严重糖尿病 • 严重高血压 • 精神病 • 青光眼 • 病毒性肝炎
33
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 糖皮质激素的种类和临床选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病领域的应用
III少免疫沉积型 无明显免疫球蛋白成 分沉积
ANCA阳性
47
新月体肾炎
药物治疗共同点------足量激素+免疫抑制剂 √至少足量激素泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙
0.8mg/kg/d √或先给予甲泼尼龙1.0g/d(或30mg/kg/d)3天
– 无禁忌症，优先推荐 – 剂量可以调整，如500mg或200mg，Qd或Qod – 3天为一疗程，可以视情况中止 – 根据病情重复冲击治疗 – 继之足量激素治疗
• 新月体肾炎
37
微小病变肾病
• 糖皮质激素对微小病变性肾病治疗效果较好 • 随着患者年龄增加，糖皮质激素的疗效有下降
趋势
38
糖皮质激素“正规”用法
• 起始“足量”剂量