房颤治疗进展

危险因素
2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分
2010、2014 ESC 房颤指南 CHADS2-VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
年龄>75岁（A）
1
糖尿病（D）
1Байду номын сангаас
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
2
1
老
2
1
2
血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别（女性）（Sc）
华法林 局限性
需要常规抗凝监测
药物-药物相互作用 缓慢起效/失效
频繁的剂量调整
Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24
华法林抵抗/禁忌
GPM-PXS-0062-CN 有效期至2020年3月1日
10
2016 ESC指南推荐高危患者优先选择NOAC
南昌大学第一附属医院
First Affiliated Hospital of Nanchang University
Ø III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此 Ø III类AAD增加AF死亡率和住院率 Ø Coceani：AAD in 2012: Time to open our eyes!
• 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可使用华法林 • 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 • 血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林
阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
华法林的局限性影响其临床应用
抗凝疗效不可预测
药物-食物相互作用
狭窄的治疗窗 (INR 范围2.0–3.0)
Circ AE 2012;5:8
迷宫III型手术效果
作者 Cox Schaff Bando Izumoto McCarthy
病例数 308 221 258 104 100
药物维持窦律效果不佳
多菲利特 其它 2% 9%
氟卡尼 9%
普罗帕酮 9%
美国药物使用
胺碘酮 48%
索他洛尔 23%
þ 长期维持窦性心律的有效率不到50%
IMS NPA Plus TRXS. MAT 5.05
抗心律失常药物副作用发生率高
丙吡胺
0.4 0.8
2.5
n=261
n=2.5
氟卡尼 n=606
闭塞术(IIbCGP)M-PXS-0062-CN 有效期至2020年3月1日
VKA (IA)c,d
8
抗凝药的选择（非瓣膜病）
• CHADS2评分＜1分：不接受抗栓治疗 • CHADS2评分 =1分：ASP/华法林/直接凝血酶抑制剂/Xa抑制剂 • CHADS2评分≥2分:华法林/直接凝血酶抑制剂/Xa抑制剂
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
沙班 ）
2016年ESC/EACTS指南推荐：卒中高危患者口服 抗凝治疗
机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄
是
否
基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a
0b
1
≥2
无抗血小板或抗凝 治疗(IIIB)
应考虑OAC(IIa B)
‫‏‬
a.充血性心衰、高血压、年龄≥75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史
（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性
‫‏‬
房颤患者选择口服抗凝药物时 NOAC优先于华法林 ( I类推荐A级证据 )
推荐
使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。
等级 水平
I
A
使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOAC禁忌症（如
人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，
建议转换NOAC治疗。
IIb
NOAC ：非维生素K拮抗剂口服抗凝药
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 7; 37(38): 2893-2962.
GPM-PXS-0062-CN 有效期至2020年3月1日
A
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房颤的治疗原则
Ø 恢复窦性心律（优选） Ø 若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害
ü 预防血栓栓塞 ü 控制心室率
房颤抗凝及非药物治疗进展
房颤发病情况
Ø 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) Ø 男性多于女性 Ø 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5%
Ø 中国发病估计1000万以上
房颤的危害
75%
u 栓塞 u 心衰 u 心肌缺血
u 心动过速心肌病
房颤相关卒中致残、致死率更高
AF血栓风险评分
0.9
1.8
3.1
n=11
普罗帕酮 0.1
0.7
1.7
n=460
n=3
奎尼丁 n=1,240
1.7
2.5
3.5
n=31
索他洛尔 n=255
5% Events 95% 1.4
1.9
2.5
n=53
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
不良事件发生率 (%)
Simons . AJC. 1997; 80: 1551
1
≥ 分口服抗凝治疗 1 1
最高积分
6
9
新
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D
临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查.积分0-2分，出血低风险
b. 包括无其他卒中风险因素的女性
‫‏‬
c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性
‫‏‬
d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者
适合OAC(IA)
• 评估禁忌症 • 纠正可逆的出血风险
因素
对于确切禁忌使用
新型口服抗凝药(IA)c
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of pOrinAt]C的患者考虑LAA
JACC 2011;58:1975 JACC 2012; 59:1039
房颤的非药物治疗
n 根治房颤 导管消融、外科消融
n 预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术
n 房颤一站式介入治疗方案 n 缓解症状
AVN消融+起搏、房室结改良 n 心房起搏预防房颤发作 n 心房内除颤器终止房颤
外科消融根治房颤
10年成功率85% Ø 迷宫术开创了根治房颤时代