社会医疗保险系统构成
第三章社会医疗保险系统 1st chapter
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（二）被保险方与医疗服务提供方
被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用 （要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供 服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费 用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定 的约束作用。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
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（二）近代医疗保险系统
• 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等
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医 疗 保 险
生 育 保 Design
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第二节 医疗保险组织机构
• 一、医疗保险机构的概念与地位 • 1.医疗保险组织机构含义
– 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
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（三）医疗机构和药店
• 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审 核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人 员提供基本医疗服务的医疗机构。 • 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括： 服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付 标准、费用审核与控制等
• 医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要 使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与 作用； • 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、 被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。
社会保障局的医疗保险系统运行情况
社会保障局的医疗保险系统运行情况社会保障局的医疗保险系统是为了保护人民的健康福祉而设立的重要机构。
本文将对社会保障局的医疗保险系统的运行情况进行分析和总结。
一、医疗保险系统的基本概况社会保障局的医疗保险系统是一个庞大而复杂的体系，旨在为全国范围内的参保人员提供全面的医疗保障。
该系统由政府部门、医疗机构和参保人员共同构成，通过合理的费用支付和信息管理，实现了医疗服务的普惠和社会风险的分担。
二、医疗保险系统的运行模式1. 医疗保险制度的运行医疗保险制度是通过征缴保险费的方式筹集资金，按照一定的比例分担医疗费用。
参保人员在就医时出示医疗保险卡，医疗机构将根据具体政策和费用标准报销一部分医疗费用。
2. 参保人员的权益保障医疗保险系统致力于保障参保人员的权益，确保他们能够享受到公平、高质量的医疗服务。
系统通过建立健全的医疗费用支付机制、定期更新医疗服务目录以及加强对医疗机构和医务人员的监管，保护参保人员的合法权益。
三、医疗保险系统的优势和问题1. 优势：（1）提高了大众的医疗保障水平。
医疗保险系统的建立，使得更多的人能够及时获得优质的医疗服务，提高了全民的医疗保障水平。
（2）减轻了个人和家庭的经济负担。
医疗保险制度的运行，可以为参保人员分担一部分医疗费用，减轻了个人和家庭的经济负担。
（3）促进了医疗服务的规范化。
医疗保险系统的建立和运行，要求医疗机构和医务人员按照一定的标准提供医疗服务，促进了医疗服务的规范化和提高。
2. 问题：（1）医疗保险基金的可持续性问题。
医疗保险制度的运行需要大量的资金支持，随着医疗费用的上升以及人口老龄化的加剧，医疗保险基金的可持续性问题亟待解决。
（2）医疗服务资源分配不均衡。
医疗保险系统尽管能够提供医疗保障，但在一些地区和医疗机构资源分配不均衡的问题仍然存在，需要加强协调和规划。
（3）医疗保险信息管理的挑战。
医疗保险系统涉及大量的参保人员和医疗机构的信息管理，信息安全、数据共享等问题是当前需要解决的挑战。
第三章 医疗保险体系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、医疗保险机构的任务
– 参与制订有关医疗保险的法规，政策和计 划 – 筹集医疗保险资金 – 监管医保基金 – 定点医疗卫生机构的监管 – 参保单位和参保病人的监管 – 医保基金的保值增值
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– – – – 设计和规范医疗保险 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
医保管理机制
• 社会保障部门
• 劳动部门
• 卫生部门——NCMS
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 五、定点医疗机构的义务
– – – – – 遵守法律和职业道德 提供安全的医疗服务 提供医疗服务应尽的告知义务 提供医疗服务应尽的保密义务 严格执行医保政策规定
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
政 府
• 政府在保险中的职责和作用
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、定点机构的权利
– 法定权利——一般权利
• • • • • • 病情知情权 独立行医权 劳动报酬权 特殊干预权 病史资料保管和使用权 过失行为豁免权 社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– 协议权利
• 获得有关参保人员名单及相关资料的权利 • 获得协议报酬的权利 • 基本医疗保险政策及管理制度、操作规程变 化的知晓权 • 定点医疗机构标牌使用权 • 接受医疗保险相关知识培训的权利 • 向医疗保经办机构提出合理化建议的权利 • 申述、控告和检举权 社会保障系
3社会医疗保险系统
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五、医疗保险系统与其他系统的关系
1、医疗保险系统与卫生系统的关系 、 • 医疗保险系统是卫生系统的经费提供方， 医疗保险系统是卫生系统的经费提供方， 而卫生系统是医疗保险系统实施的载体。 而卫生系统是医疗保险系统实施的载体。 两者密不可分。 两者密不可分。
社会 医疗保险 保障 系统 系统 医疗 卫生 系统
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医疗保险需求形成的条件： 医疗保险需求形成的条件： 医疗保险消费意愿 货币支付能力 医疗保险需求者所投保的标的物符合医疗 保险机构的经济技术要求。 保险机构的经济技术要求。即参保人想投 保的医疗保险险种和保险机构设计的险种 相吻合。 相吻合。
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医疗保险的需求形式： 医疗保险的需求形式：
• 有两种表现形式： 有两种表现形式： 1、有形的经济保障形式、 、有形的经济保障形式、 2、无形的心理安全保障形式 、 • 医疗保险需求者的分类： 医疗保险需求者的分类： 根据经济收入分 根据职业划分 根据年龄划分
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社会医疗保险系统的组成
医疗保险机构 被保险人 医疗服务提供者 三者之间以及与政府的相互作用、 三者之间以及与政府的相互作用、相互联 系构成了社会医疗保险系统运作主体。 系构成了社会医疗保险系统运作主体。 社会医疗保险系统的主要特点： 社会医疗保险系统的主要特点： 有政府部门的参与
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二、社会医疗保险系统的发展过程： 社会医疗保险系统的发展过程：
（一）社会医疗保险（经办）机构 社会医疗保险（经办） • 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理 具体负责承办医疗保险费用的筹集、 和支付等医疗保险业务的机构和组织。 和支付等医疗保险业务的机构和组织。 • 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社 会医疗保险局负责
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（二）参保单位（applicant unit）和 unit） 参保单位（ 参保个人（applicant） 参保个人（applicant） • 参保单位，也称投保人，要保人、保险单持有者 参保单位，也称投保人，要保人、 • 医疗保险与一般保险不同，是以参保人员所在的 医疗保险与一般保险不同， 企事业单位同一向社会医疗保险经办机构参保； 企事业单位同一向社会医疗保险经办机构参保； • 目前，一些统筹地区也开始接受有参保能力的个 目前， 人以“个人”身份参加医疗保险； 人以“个人”身份参加医疗保险； • 参保人，也称被保险人。 参保人，也称被保险人。 • 无论参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳 无论参保单位还是参保人， 社会医疗保险费。 社会医疗保险费。
医疗科普知识资料大全
医疗科普知识资料大全一、医疗系统简介医疗系统是指为了保障人类健康，预防和治疗疾病而建立的一系列医疗保健服务的组织体系。
医疗系统由卫生机构、医疗设施、医务人员、药品和设备等组成，是人类社会发展的必备组织。
1. 卫生机构：卫生机构是指提供医疗保健服务的组织，包括医院、诊所、卫生院、保健中心等。
2. 医疗设施：医疗设施是指用于医疗保健服务的建筑物和设备，包括医疗设备、手术室、病房等。
3. 医务人员：医务人员是指接受专业训练并从事医疗保健工作的人员，包括医生、护士、药剂师等。
4. 药品和设备：药品和设备是指用于治疗疾病的药物和医疗设备，包括药物、手术器械、检测设备等。
二、常见疾病预防与治疗1. 传染性疾病：传染性疾病是由病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）引起的疾病，如流感、肺炎、传染性腹泻等。
预防措施包括接种疫苗、保持个人卫生、避免接触病原体等。
2. 慢性疾病：慢性疾病是指持续时间较长、进展缓慢、对患者生活质量影响较大的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
预防措施包括良好的生活习惯、定期体检、遵医嘱用药等。
3. 心血管疾病：心血管疾病是指影响心脏和血管的疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中等。
预防措施包括戒烟、控制血压、保持适当运动等。
4. 癌症：癌症是一类由体内正常细胞发生恶性变化而引起的疾病，常见的有肺癌、乳腺癌、胃癌等。
预防措施包括戒烟、健康饮食、定期体检等。
5. 儿童保健：儿童是社会的未来，保障儿童健康是医疗保健系统的重要任务。
儿童保健包括婴幼儿生长发育监测、疫苗接种、儿童营养等。
6. 妇女保健：妇女在不同生理阶段有不同的保健需求，包括孕产妇保健、妇科常见疾病预防和治疗等。
7. 老年人保健：老年人是社会的宝贵资源，老年人保健包括老年人常见疾病预防和治疗、康复护理等。
8. 精神卫生：精神卫生是指保障个体的心理健康，预防、早期诊断和治疗心理障碍的工作。
精神卫生包括心理健康教育、心理咨询、精神疾病治疗等。
第三章医疗保障体系及构成
医疗保障
21世纪劳动与社会保障系列教材
3.2不同类型的医疗保障及其体系构成
3.2.2多层次医疗保障体系
2.英国医疗保障体系
英国的医疗保障制度体系主要由国家卫生服务项目和私营医疗保险两部分构成。其中，国民健康服务 制度是英国医疗保障体系的主体制度，其所支付的医疗费用占到全国卫生保健总费用的80%以上，英 国居民基本上免费享有国家卫生服务制度提供的各种医疗服务；同时，为防止自付费用部分对低收入 和弱势群体享受医疗服务的威胁，国民健康服务中还专门建有相应的医疗救助子项目（HC11计划）， 对符合规定的群体提供医疗费用自付部分的豁免。除此之外，部分人还参加私营医疗保险项目，这些
健储蓄账户是一种国家强制性医疗储蓄计划，强制要求雇主和雇员将收入的一定比例存储到账户中，
用以支付个人和家庭成员的医疗费用，实质是一种应对医疗风险的强制储蓄制度，在此基础上新加坡
又建立了自愿参加的健保双全计划和增值健保双全计划以应对大额医疗费用支出。但是，与保健储蓄 账户直接相关的各个医疗保障项目仅承担了不足全部医疗费用12%的支出。私营医疗保险项目则在新 加坡医疗保障体系中具有重要作用，政府通过每年2%工资总额的税收减免鼓励雇主向雇员提供医疗保 险。由于健康储蓄账户制度的保障能力不足，新加坡建立了政府对低收入者到特定医疗机构和特定等 级病房的就医行为予以补贴和医疗基金制度相结合的医疗救助项目。
• 基本医疗保 障项目
• 补充医疗保 障项目
• 按照参加医疗 保障项目的自 愿性分类
• 强制医疗保 障项目
• 自愿医疗保 障项目
医疗保障
21世纪劳动与社会保障系列教材
3.2不同类型的医疗保障及其体系构成
3.2.2多层次医疗保障体系
1.德国的医疗保障体系
10社会医学之医疗保险制度
社会 医疗 保险
医疗补助制度 工伤补偿保险 少数民族免费医疗 军人医疗计划
私营 医疗 保险
非营利保险
商业保险
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社会医学 医疗保险制度
德国医疗保险制度
德国医疗保险的承 办机构是医疗保险 基金会，基金会通 常按行政区划和行 业组织，其原则是 维护投保人的权益 法定 医疗 保险
在全国 强制性 实施
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社会医学 医疗保险制度
中国医疗社会保险制度分为城市 医疗社会保险制度和农村医疗社会保 险制度两部分。城市医疗制度构建于 20世纪50年代初期，包括公费医疗保 险制度和劳保医疗制度。农村医疗保 险制度主要指农村合作医疗制度。
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1988年3月，卫生部、财政部、劳动部、人事部、国家体改 委、全国总工会、保险公司等部分联合成立了国家医疗制度改 革研讨小组。起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》， 提供当时职工医疗保险制度改革的基本方向是：逐步建立起适 合中国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度 较高的多层次、多形式的职工医疗保险制度。
分类
从保障范围 分
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社会医学 医疗保险制度
按运作机制分
补充医疗保险
商业医疗保险是补充 医疗保险的重要形式。商 业医疗保险是一种市场化 的运作方式，保险公司希 望通过市场运作获得相应 利润
医疗社会保险
是指主要由个人、 用人单位、政府共同 提供医疗保险的一种 制度安排
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补偿费用来自于被保险人缴纳的保险费所 组成的保险基金
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补偿结果是风险的转移和损失的共同分担 公共卫生系辛宝原创 分享知识
医疗保险的制度模式
4）有选择性的服务组织（Preferred Provide Organizations ）
PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千 个PPO）。
PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担 保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。
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3）健康维护组织 (Health Maintenance Organization )
在30年代由Kaiser先生创办 HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织
（集体医疗保险） 参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗
服务 具体分为四种类型：
由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理 由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务 由大型工业企业开办医院或诊所 由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理
取国家的固定工资。 卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理
以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一 计划与控制之下。
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国家医疗服务提供系统的构成
社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生） 当地政府提供的地段服务 专科医院提供的医疗服务
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3）关于待遇和结算
凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患 者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。
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4）对医疗服务提供者的支付方式
背景
德国的医疗体制
医疗服务提供系统：诊所医生 + 医院 转诊制度：
医疗费用实行年度预算制，以收定支
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对诊所医生的支付
对诊所医生实行按“点”数付费制度
由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数 疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服
社会保障体系概述
社会保障体系概述一、社会保障体系概述社会保障体系，是指由社会保障各个有机组成部分所构成的整体，它强调的是社会保障的项目结构及运行机制等。
换言之，社会保障体系是国家依法建立起来的保障国民生活、维护社会稳定、促进和谐发展的系统，是由社会保险、社会救助、社会福利、军人保障以及各种具有互助供给功能的社会化保障机制共同编制成的“社会安全网”。
从各国社会保障发展的进程来看，体现了两个特点，一是动态性，二是层次性。
各国在建立社会保障体系时，都经历了从单一项目到多个项目，从单一层次到多层次保障，从相互分割“头痛医头，脚痛医脚”到相互协调完整体系的过程。
社会保障体系的建立普遍经历了从最低层次的社会救助到核心层次的社会保险再到最高层次的社会福利这样一个过程。
中国现行的社会保障体系：1、社会救助：基本生活救助、自然灾害救助、专项救助，社会救助是中国现阶段社会保障制度中具有基础地位的一个重要的子系统。
2、社会保险：包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，是中国现阶段社会保障制度中最重要的一个子系统。
3．社会福利：包括老年人福利、残疾人福利、妇女儿童福利、公共福利等，是一个正在发展壮大中的社会保障子系统。
4．军人保障：包括抚恤优待、退役安置、军人保险、军人及军属福利，是一个以军人为保障对象和有特殊意义的综合性社会保障子系统。
5、补充保障：职业福利、慈善事业、商业保险、其他保障，对基本保障制度起补充作用。
从大多数国家来看，社会保障体系通常包括基本社会保障制度和补充社会保障制度两大类。
二、基本社会保障基本社会保障制度是由国家立法统一规范并由政府主导，一般包括社会救助，社会保险，社会福利三个基本组成部分，以及国家针对军人建立的特殊保障制度。
（一）社会救助社会救助是指国家和社会依据法律规定，面向不能维持最低生活水平的低收入家庭，提供经济帮助的一项社会保障制度，它是现代社会保障体系中具有基础地位的一个重要子系统。
社会救助是社会保障体系中最低层次的保障措施，是保障社会成员安全的“最后一道防线”。
社会医疗保险系统
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（二）医疗保险需求的影响因素 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3 3、消费者的收入 4、承保的范围 5、医疗费用的负担方式：扣除保险、 共付保险、限额保险、混合保险四种。 6、医疗服务的供给 7、医疗保健制度 8、保险意识 9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等)
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给 （二）医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 5、医疗服务因素 6、政府行为因素
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
三、医疗保险供给与需求的平衡 （一）医疗保险供需平衡的概念 医疗保险供需平衡：一定价格水平 上，医疗保险供给量与医疗保险需求量 相等或基本相等。 影响此平衡的因素多种，包括所有 影响需求与供给的各种因素。
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给
（一）医疗保险供给的概念和形式 1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医 疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容 用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保 险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、 对人们疾患或可保风险的保险总金额。 2、医疗保险供给的表现形式 （1）可见形式：直接医疗服务。 （2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的 心理安全保障。
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（一）医疗保险需求的概念和条件 1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消 费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机 构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计 量单位表示即为医疗保险金额。 2、医疗保险需求形成的条件 （1）医疗保险消费意愿。 （2）货币支付能力。 （3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技 术要求。
医疗社会保险PPT演示课件
二、医疗保险制度的特点
1、保障对象的全民性 2、医疗社会保险涉及面广，具有复杂性 3、医疗社会保险属于短期性、经常性的保险 4、发生频率高，医疗费用难以控制。 5、费用支付形式为非定额的费用补偿。其他保险
项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障 的，而医疗保险则一般以提供医疗服务为主，包 括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务
医 思 • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风
疗考 保： 险
险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要 的就是重视和强调预防和保健。
与 疾
• 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医
病
疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都
预 防 的
已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展 到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极
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社会医疗保险模式—德国
社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德 国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和 雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种 模式。德国模式的特点为：
(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保 险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所 得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付 保险费而得到治疗；
是由国家立法，通过强制性社会保险原则， 由国家和社会为社会成员提供的用于患病、受 伤(非因工受伤)、年老等原因去医疗机构进行 诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的 一种社会保险制度。
医疗保险制度产生于1883年的德国，至今已 经在105个国家施行。
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小案例 医疗保险与疾病风险
医疗保障信息系统简介
1.我国的公费医疗制度
1952年政务院（国务院的前身）颁布了《关于全国各 级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人 员实行公公教费费育医医、疗疗科的研预适 、防用 卫的对 生指象 事包 业示括 单》政 位，府 的、 工标党 作志派 人着、 员人 等公民。费团公医体费疗、医文疗制化的度、经正 式实施。费范来畴源。由公国费家 医通 疗过 的财 管政 理预 机构算是列由支各，级属政于府国组民建收的入，再审分核配各的
医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的《疾病保险 法》，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病 保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金 ，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保 障制度得以确立 。
2.医疗保险制度的产生和发展
卫生信息管理学
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2.社会医疗保险信息的特点
综合性
社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的 分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。
流动性
社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信 息交换。
随机性
由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可 避免性和不可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。
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3.我国医疗保障体系简介
我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体 基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民
基本医疗保险、新型农村合作医疗 构成 城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由 政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后 个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能 够与其他社会成员一样享有基本医疗保障
医疗保障学 第12章 社会医疗保险
附录
《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施 范围和支付标准意见的通知》（节选）
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的 支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１ ９９８〕４４号），现提出以下意见。 一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用 医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： （一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； （二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； （三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
学习目标
掌握——社会医疗保险目标与功能 熟悉——社会医疗保险制度框架 了解——社会医疗保险制度的发展与改革 趋势
目录
第一节 社会医疗保险概述 第二节 社会医疗保险系统 第三节 社会医疗保险基金运营与控制
第一节 社会医疗保险概述
一、社会医疗保险的建立
（一）社会医疗保险建立背景 （二）社会医疗保险的建立 （三）社会医疗保险的传播与发展
社会医疗保险系统
三、社会医疗保险监管 （一）社会医疗保险监管模式 （二）社会医疗保险监管机制
第三节 社会医疗保险基金运营与控制
一、社会医疗保险基金的筹集 （一）社会医疗保险基金的概念和特征 （二）社会医疗保险基金筹集渠道 （三）社会医疗保险基金构成
社会医疗保险基金运营与控制
二、社会医疗保险基金的运营 （一）社会医疗保险基金运营的必要性 （二）社会医疗保险基金运营的特点 （三）社会医疗保险基金运营的监管
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效 果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
医疗保险
医疗保险第一章医疗保险导论1、疾病风险的特殊性：1)疾病风险影响因素的复杂性2)疾病风险的外部性和社会性3)疾病风险补偿数额的不确定性和补偿方式的多样性2、风险的特征：1)风险存在的客观性2)风险存在的普遍性3)风险发生的损失性4)风险发生的不确定性5)大量风险发生的规律性3、疾病风险的共性特征：1）疾病风险的客观性2）疾病风险的损失性3）个体疾病的不确定性4）某些群体疾病风险的可测性5）疾病风险的发展性4、医疗保险的性质：1)福利性；2)经济性；3)公益性；4)强制性5、医疗保险的特征：1)医疗保险对象的普遍性；2)医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；3)医疗保险赔付的短期性和经常性；4)医疗保险赔付形式的特殊性；5)医疗保险费测算的复杂性6、医疗保险的基本原则：1)社会化原则；2)广泛覆盖，强制参保原则；3)保障基本医疗需求的原则；4)公平和效率相结合原则；5)财政专户管理、专款专用的原则；6)费用三方负担原则；7)以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则；8)权利与义务对应原则；9)属地化管理原则7、医疗保险产生的基础：1)生产力的发展；2)生产社会化的需要；3)政治统治的要求；4)理论基础；5)组织基础；6)技术基础；第二章医疗服务市场1、医疗服务的分类：1）基本医疗卫生服务：公共卫生服务范围、基本医疗；2）特需医疗服务2、医疗服务的基本特征：1）无形性；2）变异性；3）不可分割性；4）不可存储性3、医疗卫生服务的特殊性：1）医疗卫生服务的不可选择性；2) 医疗卫生服务的不可逆转性；3）医疗卫生服务的信息不对称性4、医疗服务市场的特殊性：1）非完全市场化；2）非完全竞争性；3）非普遍性5、医疗保险需求形成的条件：1）医疗保险消费意愿；2）医疗保险支付能力；3）医疗保险需求者所投保的标的物符合医疗保险机构的承保要求6、医疗保险需求的影响因素：1）疾病的发生概率和损失程度；2）医疗保险的价格；3）消费者的避险心理；7、医疗保险供给行为的影响因素：1）医疗保险价格；2）医疗保险成本；3）缴费能力；4）承保能力；5）医疗服务因素；6）政府行为因素；7）医疗保险需求水平（根本因素）8、医疗服务供需特点：1）医疗服务供给的专业性、技术性和有限性；2）医疗服务需求的刚性、被动性和不确定性；3）医疗服务费用支付多源性；4）医疗服务需求的信息不对称性；5）医疗服务供需边界的模糊性9、医疗服务市场失灵的主要原因：1）医疗服务市场信息不对称导致市场失灵；2）公共产品的外部性导致市场失灵；3）医疗服务产品的同质性差导致医疗服务市场失灵；4）市场垄断导致医疗服务市场失灵；5）不公平问题导致的医疗服务市场失灵10、医疗服务市场失灵的主要表现：1）卫生垄断降低了医疗服务效率，使卫生技术进步缓慢，并使疾病经济负担增加；2）信息的不对称影响卫生资源利用效率的提高；3）效益的外部性影响市场调节对卫生服务供给和资源最优配置的效力；4）市场竞争会导致卫生服务利用与健康状况的“不平等”，并产生收入不平等的恶性循环；5）市场调节不能解决宏观卫生资源的配置效率与总量平衡问题11、医疗服务市场失灵的解决对策：1）加强政府干预，选择合理的干预方式；2）消除政府人为设置的壁垒，重视市场的自矫能力和其他非市场力量；3）提高医疗服务市场的开放竞争程度；4）推动信誉机制和中介机构的建立和发展12、政府干预医疗服务市场的目的和手段：目的：促进公平，最大限度的接近帕累托最优状态，并解决当自由市场导致低效率社会产出时所导致的市场失灵手段：解决医疗产品的外部性并提供公共产品;应对医疗服务市场的信息不对称;向弱势群体提供医疗救助13、医疗保险概念：医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度，它是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
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➢ 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
▪ 2.医疗保险组织机构的地位
一是通过国家政府资金管理
➢（1）是医疗保险资金的控制者。
系统； 另一类是社会保障机构拥有
➢筹集、支付、管理、运营
自己的资金管理系统对社会
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，
而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率 的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度 设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调 控。
深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
▪ 深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对 核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因” 不核卡”被处罚,包括取消定点资格。
深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看紧 “钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两条 重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。
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美国医改争论
▪奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
▪ 私营保险机构：影响营利空间。 ▪ 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生 和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
▪ 美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医
律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不 能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个 错误”。
居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带 来不便。
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四、医疗保险组织机构的设置
▪ 1．医疗保险机构的设置和分布 ➢（1）以地区为单位设置医疗保险机构
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▪ （二）医疗保险机构类型
➢1．政府主导型保险机构 ➢2．独立经营型保险机构 ➢3．中间型保险机构
➢(加拿大 英国) ➢(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
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（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得
起的服务；
医疗保险系统的构成要素：
医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
…..
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二、医疗保险系统的构成
▪ （一）早期的医疗保险系统
▪ 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统
保险机构
（消费者自发成立）
提供补偿 缴纳保费
被保险人
支付费用 医疗服务提供者
提供服务
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三、医疗保险组织机构的职能
▪ 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 ▪ 2.筹集医疗保险资金 ▪ 3.保证医疗服务的提供 ▪ 4.支付被保险人的医疗费用 ▪ 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 ▪ 6.对医疗保险基金的管理。
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----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
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（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 支付 医疗服务
机构
费用 提供者
付保 险金
提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月 固定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。 阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。
德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全市 的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了 当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康 医疗保险组织蓝十字协会。
（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
提供服务
保险人（医生）
被保险人（患者）
支付费用
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2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。
➢（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
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二、医疗保险机构的性质和类型
▪ 1.性质
➢具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 ➢不以营利为目的 ➢国家法规的执行机构/国家的代理机构
保服务质量可能降低。
▪ 美国政府：可能导致财政状况的恶化。
第一节
医疗保险系统概述 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
medical insurance system
▪ 一、医疗保险系统的含义
➢ 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。
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（三）现代医疗保险系统
▪ 四方三角关系
管理与服务
监督与管理
委托代理
医疗保险 机构
被保险人 补税 贴收
政府
医疗服务提 供者
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三、医疗保险系统与社会其他系统
▪ 1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
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▪ 2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养
失
医
老
业
疗
保
保
保
险
险
险
生工育ຫໍສະໝຸດ 伤保保险
险
第二节
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医疗保险组织机构
▪ 一、医疗保险机构的概念与地位
▪ 1.医疗保险组织机构含义
➢( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构
日本 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
➢（3）倾向市场需求设置医疗保险机构
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