持续性血液滤过及血浆置换护理记录单的设计使用与规范管理

护 理质 量 管理 是护 理管 理 的 核心 ， 护理 记 录则 是 衡 量 护理 质 量 最 敏 血浆 置换 联合持 续性 血 液滤 过 治 疗重 型肝 炎 ４ ９例 。 由于 此 操作 由护 士 感 的指 标之 一 。护 理文 书的 规范 化 管 理是 保 证护 理 质 量 的前 提 。１一 些 完成 ， 病人 病情 较重 。我 们 为规 避 护 理 风 险 ， 强质 量 控 制 ， 计 了专 ［ ３ 且 加 设 新 用于 ｌ 床 技术 ， Ｉ 缶 的护 理文 书的 规范 和管理 尤其 应 引起临 床重 视 。 门的 护理记 录单 ， 对使 用做 出 了详 细 的规 范 管理 ， 得 了很好 效果 。 并 取 我 科 自 ２０ ０ ７年 ｌ １月至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 ， 用 德 国贝 朗 Ｃ ＲＴ机 完 成 １ 具体 记 录单的 设计如 下 应 Ｒ ××医 院 第 （ 次 Ｃ Ｒ ） Ｒ Ｔ治 疗记 录单 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 透析号： 诊断： 日期 ： 年 月 日
２３ 诊 断 、 理 、 ． 护 用药 部分 在相应 项 目上选 项划 √ ， 写相应 内容 。 填 ２ ４ 每 半小 时记 录 １次 血 流量 、 ． 静脉 压 、 膜 压 、 析 液 温度 、 跨 透 电导 率、 脉搏 ／ 心率 、 压及 透析 情 况 ， 情有 变 化 随 时记 录 ， 院患 者 按 要 求 血 病 住 测量体 温并 记 录于 体温单 上 。 ２ ５ 上 机后 半小 时记 录脱水 量及 血管 通路 情况 。 ． ２ ６ 患 者开 始治 疗及 结束 治 疗 、 生 病情 变 化 时 、 施 特 殊 治 疗 及 ． 发 实 处 置执 行情 况等 应在 护理 记 录栏 中进 行记 录 。检验 结果 不需 填写 。 ２ ７ 记 录单 记录 完毕 打印版 Ｃ ＲＴ护理记 录单 ， ． Ｒ 电子 签名 旁边 应 有 手工签 名 ， 由治疗 护士 、 治医 生手工 签字 ， 士长 审 核 ， 同住 院病 历 一 主 护 随 并 归档 ， 同时 科室 也保存 备 份 的原 始 记 录资 料 。患 者 出 院时 随 同 医 疗 病 历 归档 。 ２ ８ 科室 负 责人 审签持 续性血 液滤 过及 血浆 置换 护 理 记 录单 （ ． 使用 蓝 黑墨水 笔 ， 字 位置 ： 于 每 页最后 一 行 的右 下 角 ； 署 格 式 ： 责 人 ： 签 位 签 负
Hale Waihona Puke 一３Ｏ３ 一 ３ 发 挥 分 诊 护 士 的 桥 梁 作 用
边候 诊 ， 一边 获得 口腔 方面 保 健 知识 ， 步 了解 口腔科 疾 病 防 治 常识 ， 初 形 成 自我保 护意识 ， 以便 更好地 配 合医生 共 同完成 治疗 。 ３ ２ 引 导患者 就 诊 ， 理分 流 患者 ： 号 台 护士 有 责 任指 导患 者 选 ． 合 分 择合适 的就诊时 段 ， 开就诊 高 峰 ， 避 同时积 极 采取 有 效 措施 ， ： 如 初复 诊 分 诊制 ， 理调 配医生 ， 据 门 诊患 者 就诊 特 点 安 排一 定 比例 的初 诊 医 生 ， 合 根 把医生 的 主要力 量集 中安 在 就 诊 高 峰 时 段 ， 确保 患 者 在 短 时间 内就 诊 。 同时合 理分 流患 者 ， 积极 向 患者 介 绍 院外 门诊 部 ， 班 门 诊 就诊 时 间 ， 二 让 患 者就 诊有更 多选 择空 间 。 ３ ３ 认真 做好 患者 的心理 疏 导 ： ． 由于 部分 患者 对 口腔科 治 疗特 点 了 解不 够 ， 为医 生看 病 慢 ， 候 时 间长 ， 急 不 安 ， 着 服 务 台 护 士发 脾 认 等 焦 冲 气 ， 示不 满 ， 表 护士 应控 制 自己的 情 绪 ， 不 能 与病 人 争 吵 。做 好 解 释工 绝 作 ， 行有 效 的心理 疏导 ， 进 主动 介 绍 口腔 科 门 诊就 诊 规 律 、 疗 特 点及 就 治 诊 流程 ， 极安 抚患 者 ， 积 指导 患者科 学 地安排 就 诊 时 间 ， 得 患 者 的理解 ， 赢
规范。
【 键词 】 关 血浆 置换 ； 续血 液 滤过 ； 持 护理 记 录单 ； 设计 使 用 ； 范管理 规
【 中图分 类 号］ ４ ３ ２ Ｒ ７． 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章 编号 ］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ） １ ３ ３ ０ １ ０ —１ ５ （ ０ ０ １ —０ ０ － １
［ ］ 邓艳 ， 吉钊 ， 顺． 理 记 录 单 书 写 体 会 ［ ］ 重庆 医学 ， ０ ９ １ ２ 袁 冯 护 Ｊ． ２ ０ ，
（８ ：０ —１８ ３ ）１ ７ ０
方式 （ 血浆 置换 或持 续性 血 液 滤过 ） 伤 口及 管路 情 况 ； ； 专科 观 察 事项 ； 治 疗结 束后 患者 一般 情况 以及 向患 者或家 属告 知 的注 意事 项 等 。治 疗 过程 中 出现异 常情 况患 者 ， 进 行班 班 交接 记 录 ， 到 病情 稳 定 。报 病危 、 需 直 病
工作 带来 了极 大方 便 ， 时也大 大减 轻了分 号 台护 士 的工作 量 ， 患者 直 同 使 观 了解叫 号系 统 ， 自己 当前所 处排 队序号 做到 心 中有 数 ， 对 电脑 客 观地 反
作者 单位 ：７ ０ ０ 河 北保 定解 放军 第 ２ ２ 院感 染科 ０ １０ ５医
映排 队次 序 ， 免 了工 作人 员 的人 为 干 预 ， 加 体现 公 正 公 平 ， 理 服 务 避 更 护 更加 透明 、 近患 者 ， 护了正 常 的就诊秩 序 ， 号 台护 士通 过 电 脑 ， 行 贴 维 分 进 医生 初复诊 排 班 ， 叫病人 ， 呼 显示 当前 正在 候 诊 、 诊 及 治疗 完 毕 的 患 者 就 动态 情况 ， 理分 诊 ， 合 医生 通 过 呼 叫器 与分 号 台 取得 联 系 ， 随时 了 解 分 号 台到候 诊患 者 的情 况 ， 安排 自己的工作 。 ２ ７ 应 急解 决 问题 的 能 力 ： 号 台护 士 应 灵 活 处 理 随 时 出 现 的 问 ． 分 题， ： 如 面对 出现 的患 者高 峰 ， 分号 台护 士应能 够 积极 主 动采 取应 对 措 施 ， 及 时 向分管 主任 、 护士 长汇报 ， 以便协 调解 决 ， 出现 矛 盾和 纠纷 ， 时 主 对 及 动 了解情 况 ， 与值 班主任 联 系 ， 中加 以协 调 ， 心做 好解 释 劝导 工 作 ， 从 耐 认 真 接待 患者 的投 诉 ， 可能化 解矛 盾 。 尽
参 考 文 献
Ｅ］ 陈君 英． 理 电子 病 历 质 量 控 制 系统 的设 计 和 应 用 ［］ 护理 与康 １ 护 Ｊ．
复 。 ０ ６， （ ） ４ ８ ４ ９ ２ ０ ５ ６ ： ５ － ５
２ ９ 实施 治疗 患者 的一般 护理 记录单 书 写规 定 ： 进 行血 浆 置 换或 ． ① 持 续性血 液 滤过治 疗 时 ， 理记 录 应包 括 以 下 内容 ； 护 测量 生 命 体 征情 况 ；
时 动 血 静 Ｔ 滤
Ｌ置换 液 总量 ：
超
Ｌ
蠢 使 用 药 物
Ｂ Ｐ
Ｐ
Ｒ
Ｔ
脉
流
脉
Ｍ
前
置 流 换 洼 量
蠢
出
护 理 记 录
问
压
量
压
Ｐ
压
量
压
药物 ｌ 量
医生 ：
一
护 士 ：
第 页
２ 具 体 规 范 及 具 体 要 求 ２１ 进 行 持续 性血 液滤 过及 血 浆 置换 治 疗 期 间均 记 录持 续 性 血 液 ． 滤过及 血 浆置 换护 理记 录单 。 ２２ 眉 栏 填写 齐全 ， 空项 。 ． 不
３ １ 协 调医 患关 系 实施 健 康教 育 ： 号 台护 士 的工 作 一 头 连 着患 ． 分 者 ， 头牵 着诊 室 医生 ， 一 妥善 协调 医患关 系 、 患关 系 ， 立 良好 和 谐 的 医 护 建 患、 护患关 系 ， 士起 着极 其 协调 作用 。护士 利 用 患者 候 诊 的 空 隙 ， 缝 护 见 插针， 介绍 口腔 科治 疗特 点及 就诊规 律 ， 利用 健教 馆 实物 展 、 健教 处 方 ， 健 康 宣传栏 ， 电视 播放 健康 教 育 内容 ， 患 者进 行 健 康教 育 宣 传 ， 患 者 一 对 让
善 于与 患者进 行沟 通 ， 解患 者 焦 急烦 躁 心 理 ， 待 患 者 提 出问 题 ， 情 缓 对 热 为患 者解 答 、 询 ， 咨 做到有 问必 答 、 厌 其 烦 ， 量 满 足患 者 的需 要 ， 患 不 尽 使
者痛 苦 而来满 意而 归。
作者 单位 ： １ ０ ０ 江 苏南 京大 学附 属 口腔医 院 内科 ２ ００
＊ ＊ ＊） 。
重患 者按 病危 重患者 护理 记 录规 范执行 。② 进行 首 次 治疗 患 者要 记 录选 择何 种血 管通路 、 否 插管 、 何位 置 以 何 种麻 醉 方式 置管 、 程是 否 顺 是 在 过 利、 治疗 模式 （ 可否使 用肝 素及 使用 剂量 ） 用 何种 机 型 、 转情 况 、 、 运 材料 消 耗（ 一次 性管 路用 量 ） 透 析 器 血 滤 型 号 及 使 用 次 数 、 路类 型 及 使 用 次 、 血 数、 治疗 中入 量 、 实际 脱水 量 、 换液 量 。 置 ３ 讨论 护理记 录是 护士在 执 行 医疗 护 理 过程 中， 根据 医嘱 和 病 情对 一 般 患 者在住 院期 间护 理过程 的及 时 、 准确 、 实 、 观 的记 录 。记 录应 能全 面 、 真 客 系统 、 态地反 映患 者 的整个 护 理 过 程 ， 重 要 的 医疗 文 件 之一 ． ］ 动 是 ［ 持续 ２ 性 血 液滤过 及血 浆置换 治 疗 是 临床 比较 复 杂和 新 的操 作 ， 尤其 参 数 的 调 节 是操 作重 点 。我科实 施 持续 性 血 液滤 过 及 血 浆置 换 治 疗 以来 ， 断完 不 善 护理 记录 ， 不断 完善相 关 管理 规范 。通过 完 善 的管 理 ． 护 理活 动有 并 使 章 可循 。 留存 的 资料方 便科 室在 教学 等活 动 中的 统计 和 查 找 。不仅 提 高 了护理 专科 技术水 平 ， 而且 确 保 了 医 患双 方 的合 法 权 益 ， 减 少 了 医疗 并 纠纷。
医学 信 息
２ １年１ 月 ００ １ 第２ 卷 第１期 ３ １
经验交流
甍
持 续 性 血 液 滤 过 及 血 浆 置 换 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 与 规 范 管 理
孟 祥 利 王 燕 付 丽 华 张 慧 茹
【 要】 浆置 换联 合持 续性血 液 滤过治 疗操 作复 杂 ， 数调 节夏 观 察是 难点 ， 规避 护理风 险 ， 计 了专 门的护 理记 录单 ， 摘 血 参 为 设 并对 使 用做 出了详 细 的
血 管 通 路 ： 内 瘘 ； 股 静 脉 （ 、 ） 口 颈 内 静 脉 （ 右 ） 口 锁 骨 下 静 脉 （ 、 ） 口 口 左 右 ； 左 ； 左 右 ；
口 直接 穿刺 治 疗模 式 ： Ｖ 口ｃ ＶＨ 口 Ｐ 口 其它 Ｅ； 口肝 素 首剂 ； ｕ；追加 ： ｗ ｗｕ／ｈ 口低分 子肝 素 Ｉ 口无肝 素 ； Ｕ； 机 器类 型 ： 净化 嚣类 型 ： 运 转情 况 ： 治 疗 总入量 ； ＭＬ脱 水总 量 ：