颅内肿瘤病人的护理

颅内肿瘤病人的护理
颅内肿瘤又称脑瘤，包括胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、颅咽管瘤、垂体腺瘤、表皮样囊肿及转移性肿瘤等。

分为原发性和继发性两类。

原发性颅内肿瘤指发生于神经上皮、脑膜及垂体等颅内组织的肿瘤，其中近半数是恶性肿瘤；继发性颅内肿瘤多来自肺、乳腺、甲状腺及消化道等部位。

颅内肿瘤的病因尚不清楚，其临床表现因肿瘤的组织生物学特性和原发部位不同而异，主要表现为颅内压增高和局灶症状，如意识障碍、癫痫及进行性运动和感觉障碍等。

CT或MRI检查是诊断颅内肿瘤的首选方法。

治疗原则主要以手术切除肿瘤为主，辅以放疗和化疗。

【护理评估】
（一）术前评估
1.健康史
（1）个人情况：
病人的年龄、性别、性格，是否有吸烟和饮酒等不良生活习惯。

（2）既往史：
既往有无颅脑损伤和病毒感染史；是否有电离辐射和非电离辐射的暴露史；有无恶性肿瘤家族史。

2.身体状况
（1）有无颅内压增高和脑疝的临床表现。

（2）有无癫痫发作、肌肉抽搐、偏瘫、失语及感觉障碍等。

（3）有无视力和视野改变、原发性视神经萎缩及内分泌功能紊乱等。

（4）有无眩晕、耳鸣、进行性听力减退及平衡障碍等。

（5）影像学检查有哪些异常发现，实验室检查是否提示激素分泌异常。

3.心理社会状况
（1）病人和家属是否了解颅内肿瘤的治疗方法，是否担心颅内肿瘤的预后。

（2）病人的家庭社会支持情况如何。

（二）术后评估
1.麻醉、手术方式，术中情况；
2.评估病人的生命体征、瞳孔、意识状态、神经系统症状和体征、伤口及引流情况；
3.有无颅内出血、颅内压增高、脑疝、尿崩症、电解质紊乱及视力视野障碍等并发症的发生。

【常见护理诊断/问题】
1.自理缺陷
与视力减退、视野缺损、肢体功能障碍、颅内压增高有关。

2.潜在并发症：
颅内出血、颅内压增高、脑疝、尿崩症、电解质紊乱及视力视野障碍等。

【护理目标】
1.病人自理能力逐渐恢复，或自理能力缺失得到满足。

2.病人未发生并发症，或并发症被及时发现与处理。

【护理措施】
（一）术前护理
1.安全护理
（1）有精神症状、癫痫大发作、视野缺损、视力减退、肌张力下降、共济失调及幻觉者，术前应留陪护并根据病人情况采取恰当的安全措施，如使用床栏、保持地面干燥、物品放在病人容易取到的位置等。

（2）偏瘫和感觉障碍者，常规给予床栏保护，必要时约束四肢，避免病人发生坠床、跌倒、压疮及烫伤等不良事件。

2.术前准备
协助做好术前检查和术前手术部位定位。

若行经鼻蝶入路蝶鞍区肿瘤切除术，术前应练习张口呼吸，术前3天起，用氯霉素（泰利必
妥）滴鼻液滴鼻，预防感染，术前1日剪鼻毛。

（二）术后护理
1.病情观察
（1）密切观察病人的生命体征、意识状态、瞳孔及四肢肌力等。

（2）观察病人有无感觉障碍、运动障碍、精神障碍、癫痫发作、失语、视力下降及视野缺损等。

（3）经鼻蝶入路蝶鞍区肿瘤切除，术后应注意观察病人鼻腔填塞纱条位置，若脱出，不可自行塞回，应通知医生处理；观察纱条渗血、渗液情况，及早发现有无脑脊液鼻漏。

2.体位
（1）全麻清醒前，取去枕仰卧位，头偏向一侧。

意识清醒、血压平稳后抬高床头15°～30°；
（2）幕上开颅者应健侧卧位，避免切口受压；
（3）幕下开颅者早期头部可枕水垫；
（4）经口鼻蝶窦入路术后取平卧位，若无脑脊液漏，2～3天可取半卧位；
（5）后组脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位；
（6）体积较大的肿瘤切除，术后24～48小时内手术部位应保持高位，避免突然翻动病人致大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功
能衰竭。

注意：搬动病人或翻身时，应有人扶持头部，使头颈成一直线，防止头颈部过度扭曲或振动。

3.饮食与补液
（1）意识清醒者，术后第1日可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食，逐步过渡到普通饮食；进食前需进行吞咽功能评估；
（2）术后有恶心、呕吐或消化道出血时，可禁食1～2日，给予静脉补液，成人补液量每天应控制在1500～2000ml；
（3）术后若无后组脑神经损伤，可分次少量缓慢进食流质，无呛咳后再逐渐过渡到普食；
（4）术后若有后组脑神经损伤，应给予鼻饲流质；
（5）术后长期昏迷者，应做胃或空肠造瘘行肠内营养，必要时肠外营养辅助。

4.引流管的护理
术后留置各种引流管，如脑室引流管、创腔引流管、硬脑膜外引流管、硬脑膜下引流管及脓腔引流管等。

脑室引流管的护理：
①安置引流管：妥善固定引流管和引流瓶（袋），使引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，搬动病人时将引流管暂时夹闭，防止脑
脊液逆流引起颅内感染。

若引流管不慎脱出，不能自行安置，应立即通知医生处理。

②控制引流速度和量：正常脑脊液每日分泌400～500ml，故早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜，待颅内压力平衡后再降低引流瓶（袋）。

颅内感染病人脑脊液分泌增多，引流量增加。

③保持引流通畅：引流管不可折叠和受压，适当限制病人头部活动范围，头部活动和翻身时避免牵拉引流管。

若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动，表明引流管通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。

引流不畅的原因有：引流管过细，被凝血块、破碎脑组织堵塞；引流管放置过深，盘旋于创腔内；引流管的侧孔贴附于脑组织；或者脑组织水肿、颅内血肿，压迫包裹引流管或颅内压过低，应针对以上原因配合医生对症处理。

④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色、透明、无沉渣。

术后1～2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。

若脑脊液中有大量血液、颜色逐渐加深，常提示脑室内出血；若脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，提示有颅内感染。

⑤拔管：一般放置3～4日，应尽早拔管。

拔管前行CT检查，并试行抬高引流瓶（袋）或夹闭引流管24小时，若出现颅内压增高的临床表现，立即放低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管，并告知医生。

拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流进入脑室内引起感染。

创腔引流管的护理：颅内肿瘤术后，在残留创腔内放置引流管，引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿。

①安置引流管，控制引流速度和量：术后早期引流瓶（袋）的高度与头部创腔保持一致，即可保证创腔内有一定压力，避免脑组织移位，并且创腔内暂时积聚的液体也可稀释渗血，防止形成血肿。

术后48小时内不可随意放低引流瓶（袋），48小时后略放低引流袋，加快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，避免形成局部残腔。

②保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状；
③拔管：3～4日待血性脑脊液转清即可拔除引流管。

硬脑膜外引流管的护理：开颅术后在颅骨与硬脑膜之间放置引流管，引流血性液体，防止形成硬脑膜外血肿。

①安置引流管：引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口。

②保持引流通畅，并观察、记录引流液的颜色、量及性状：硬脑膜外引流排液通常在术后6～12小时停止。

③拔管：术后24～48小时可拔管。

硬脑膜下引流管的护理：慢性硬脑膜下血肿行颅骨钻孔冲洗引流术，术后放置硬脑膜下引流管，利于冲洗和引流。

①安置引流管：妥善固定引流管和引流瓶（袋），引流瓶（袋）
应低于创腔30cm。

②保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状：
③拔管：术后3日行CT检查，证实血肿消失后拔管。

脓腔引流管的护理：脑脓肿行脓肿穿刺术后放置脓腔引流管可引流脓液、腔内注药冲洗。

①安置引流管：妥善固定引流管和引流瓶（袋），引流管的开口放置在脓腔中心，引流瓶（袋）低于脓腔30cm。

②保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状；
③拔管：CT检查证实脓腔闭合后可拔管。

（三）术后并发症的观察与护理
1.颅内出血
是术后最危险的并发症，多发生在术后24～48小时内。

观察：大脑半球术后出血常有幕上血肿或颞叶钩回疝的表现，早期病人出现颅内压增高的表现，意识障碍程度加深，由清醒变为模糊，脑疝侧瞳孔先缩小，对光反射迟钝，同时出现对侧肢体肌力减弱，病理征阳性；颅后窝术后出血具有幕下血肿的特点，常有呼吸抑制甚至枕骨大孔疝征象；脑室内出血可有高热、抽搐、昏迷及生命体征紊乱。

护理：一旦发现病人有颅内出血迹象，应及时通知医生，行CT 检查，若幕上血肿量＞20ml，幕下血肿量＞10ml，应做好再次手术准备。

2.颅内压增高和脑疝
术后2～4天是脑水肿的高发期。

观察：若病人出现头痛、呕吐及视盘水肿“三主征”，血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高库欣反应，意识状态和瞳孔出现变化时，须警惕出现颅内压增高甚至脑疝。

护理：一旦发生颅内压增高和脑疝，应及时通知医生，遵医嘱进行脱水和激素治疗，并给予抬高床头15°～30°、吸氧等处理。

3.尿崩症
多发生于鞍上手术后，如垂体瘤和颅咽管瘤。

观察：严密观察尿量、尿比重，准确记录24小时出入量和每小时尿量。

若病人每小时尿量大于250ml或24小时尿量大于4000ml，尿比重低于1.005，排入进食、进饮、使用脱水药物，则提示病人出现尿崩。

护理：若出现尿崩症，遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射，或去氨加压素口服或静脉注射；保证病人出入量的平衡，同时监测血电解质浓度。

4.电解质紊乱
常见低钠、低钾、低氯、高钠、高钾及高氯，多发生于鞍区手术后，如垂体瘤和颅咽管瘤。

观察：密切观察电解质紊乱的临床表现。

警惕有无因尿钠、氯排
出过多导致的“脑性耗盐综合征”。

护理：高钠者鼓励其多饮白开水以促进钠离子排出，输液中尽量不用含钠溶媒；低钠者，进食含钠高的食物，按医嘱及时补充高渗氯化钠；水分过度潴留必须严格限制水的摄入。

5.脑脊液漏
观察：伤口、鼻及外耳道等处敷料是否干燥，有无脑脊液漏。

护理：经鼻蝶入路蝶鞍区肿瘤切除术后，应避免剧烈咳嗽，以防脑脊液漏；若出现脑脊液漏，应做好相应护理。

6.垂体功能低下
多发生于鞍区手术后，如垂体瘤和颅咽管瘤。

观察：术后应密切观察病人有无乏力、倦怠、精神萎靡等垂体功能低下的表现。

病情严重者甚至会出现垂体危象，表现为严重虚弱无力、恶心及呕吐，高热（体温＞40℃）、低温（体温＜30℃）、低血糖、低血压及水中毒等。

护理：严密观察病情，发现异常及时通知医生，遵医嘱行激素替代治疗。

出现垂体危象时，立即遵医嘱静脉输入50%的葡萄糖溶液40～60ml，抢救低血糖和失水，继而静脉滴注氢化可的松100～200mg 加入5%葡萄糖盐水100～250ml，输注4～6小时，输液速度不宜过快，同时观察病人有无心悸、心跳加快、出冷汗等症状。

有循环衰竭者，按休克护理，有水中毒者加强利尿。

7.视力、视野障碍
垂体腺瘤和颅咽管瘤术后常见的并发症。

观察：表现为双眼视力障碍或视野缩小。

护理：找出视力障碍的原因，住院期间专人陪护，使用床栏防护，防止坠床；保持病房地面干燥、清洁，防止滑倒和摔伤。

8.脑神经损伤
颅后窝肿瘤术后常见并发症，如听神经瘤、三叉神经瘤等。

观察：患侧眼睑闭合程度、面部感觉、口角是否歪斜、吞咽功能评估。

护理：眼睑闭合不全者，给予眼药水滴眼及眼药膏外涂交替使用，并使用无菌眼部敷料包扎；吞咽功能障碍者吸痰用物放置床边备用，病人进食速度宜慢，呛咳严重者停留胃管鼻饲食物；同时保证病人口腔清洁。

9.脑积水
术后早期出现脑积水，提示脑室被肿瘤阻塞未得到解决或出血造成脑室系统梗阻；术后晚期出现脑积水，多因脑室系统肿瘤复发或继发性蛛网膜炎致脑脊液吸收障碍。

观察：术后早期病人表现为头痛、呕吐、精神淡漠及反应迟钝等，以上症状多为隐匿性，且缓慢加重。

侧脑室穿刺颅内压正常或轻度升高。

护理：重视病人和家属的主诉，结合病人的综合情况，如腰椎穿刺颅内压结果，分析病情变化。

做好脑室穿刺外引流术、或脑室腹腔分流术前准备。

10.切口或颅内感染
也是颅后窝肿瘤术后常见的并发症。

观察：观察病人的体温、头部伤口皮肤及敷料情况。

护理：发热病人每天至少监测体温4次，排除其他管道感染，结合脑脊液检查结果、头部伤口敷料渗液情况及切口周围是否有压痛、积液等情况，分析病人发热原因。

【健康教育】
1.心理指导
鼓励病人保持积极向上、乐观的心态。

2.休息与活动
适当休息，注意劳逸结合，出院后可进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽及慢走等。

3.合理饮食
多摄取高热量、高蛋白、低脂及富含纤维素和维生素饮食，如牛肉、鱼肉、香菇、木耳及紫菜等。

限制烟酒、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。

4.用药指导
遵医嘱用药，不可自行停药、改换药物及增减药量，尤其是抗癫痫、抗感染、脱水及激素药物，以免加重病情。

5.疾病康复指导
加强肢体功能锻炼，并注意安全护理，避免意外伤害。

①肢体瘫痪：应保持肢体功能位，防止足下垂，瘫痪肢体各关节做被动运动，练习行走，防止肌肉萎缩；
②感觉障碍：禁用热水袋以防烫伤；
③听力障碍：尽量不单独外出，必要时配备助听器，随身携带纸笔；
④视力障碍：注意防止跌倒、坠床；
⑤后组脑神经受损者：避免食用过硬、不易嚼碎或易致误吸的食物；不要用吸管进食或饮水，以免误入气管引起呛咳和窒息；进食时取坐位或半坐位，出现呛咳时，病人应弯曲颈、腰，身体前倾，下颌抵向前胸，以防止残渣侵入气管；食物的温度应低于40℃；
⑥神经功能缺损或肢体功能障碍者，进行高压氧、针灸、理疗及按摩等辅助治疗；
⑦癫痫和眼睑闭合不全：见第十章第三节脑损伤的相关内容。

6.自我监测
如出现头痛、呕吐、抽搐、不明原因持续高热、肢体乏力及视力下降等症状加重时应及时就诊。

7.按时复诊
遵医嘱按时复诊，行CT或MRI检查，垂体腺瘤和颅咽管瘤术后应遵医嘱复查电解质浓度。

【护理评价】
1.病人自理能力是否逐渐恢复，自理能力缺失者需求是否得到满足。

2.病人有无发生并发症或并发症是否被及时发现和处理。

关键点
1.颅内出血多发生在术后24～48小时，是颅脑手术最危险的并发症。

密切观察病人意识状态是早期发现颅内出血的有效措施。

2.术后2～4日脑水肿高发期，采取降低颅内压治疗，缓解头痛。

3.吗啡和哌替啶可抑制呼吸，缩小瞳孔，影响病情观察，因此，颅脑手术后各种原因引起的头痛均不可使用。