病情观察
病情观察
病情观察是护理工作的重要内容之一，是护理人员应尽的职责。病情观察中，必须做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。只有这样，才能及时捕捉到病情变化信息，为正确诊断及处理提供依据，减少医疗、护理差错的发生。
一、观察方法
1. 通过视、触、叩、听等感觉器官观察
护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。
2.通过医疗仪器设备等辅助工具观察
如心电监护仪监测生命体征，血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。
3.通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。
4.通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。
二、观察内容
1 一般情况观察
1.1发育与营养分良好、一般、较差、不良。
1.2 面容与表情
（1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎疟疾等
（2）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病结核病等病人。
（3）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等（4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。
（5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人
1.3姿势与体位昏迷或极度衰竭病人，呈被动体位。胆石症、肠绞痛病人，在腹痛发作时，常驻机构辗转反侧，坐卧不宁，病人常采用强迫体位。
1.4皮肤与粘膜应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
（1）缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。（2）休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。
（3）严重脱水：皮肤弹性差
（4）心性水肿：下肢水肿。
（5）肾性水肿：多见于眼睑、颜面水肿。
1.5饮食、排泄、睡眠
2 生命体征观察
2.1体温变化正常成人36-37.4℃. 发热类型主要有①稽留热（39-40℃，持续数日或数周，24小时波动不大于1℃）见肺炎球菌肺炎、伤寒。②驰张热（＞39℃，波动大），见败血症、风湿热、化脓性疾病等。③间歇热（高热期和无热期交替出现），见疟疾。④不规则热，见于流感。体温低于35℃称体温过低，见于休克及极度衰竭病人。
2.2脉搏变化正常成人60-100次/分。应观察脉搏的频率，节律和强弱。
测量脉搏的部位：桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。
2.3呼吸变化正常成人16-18次/分。应观察呼吸频率及幅度。
2.4血压变化正常血压90-140/60-90mmHg。测量血压时放气速度2-5mmHg/
秒
. 3意识状态观察
3.1嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度
刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又
很快入睡。
3.2意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.3昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激可被唤醒，醒后答话含糊
或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。
3.4昏迷 GCS评分量表，包括睁眼反应，语言反应，运动反应3个项目。15
分正常。低于7分浅昏迷，低于3分深昏迷。
4瞳孔观察
4.1瞳孔大小及对称性正常2-5mm.。双侧瞳孔缩小，见于有机磷中毒、氯
丙嗪或吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳
孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大，提示
同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。
4.2形状可因眼科疾病引起，瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼; 呈
不规则形，常见于虹膜粘连。
4.3对光反应对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。
5. 中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。正常值5-12cmH2O
5.1如何测量中心静脉压
测压前应首先选择零点，病人平卧，测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平。然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持静脉通畅。
5.2中心静脉压的临床意义
CVP BP 临床意义处理方法
低低血容量不足充分补液
低正常血容量轻度不足适当补液
高低心功能不全或容量相对过多强心，舒张血管
高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管
正常低CO低，容量相对不足补液实验
6.治疗后反应的观察如应用胰岛素后有无低血糖，腹腔穿次后有无血压下降，手术后有无岀血表现，腹部损伤后有无休克表现。
7.心理反应二〇一一年六月
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
病情观察的内容
病情观察的内容 胥旭军 （一）一般情况的观察 1、发育与体型发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判断。成人发育正常状态的判断指标常包括：头部的长度为身高的1/7—1/8；胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把成人的体型分为三种：匀称型（正力型）：即身体各部分匀称适中。瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°。矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。 2、饮食与营养状态饮食在疾病治疗中占重要地位，并在对疾病的诊断、治疗中发挥一定作用、因此应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上一般分为良好、中等和不良三个等级。 3、面容与表情疾病及情绪变化可引起面容与表情的变化。一般情况下，健康的人表情自然、大方，神态安逸。患病后，通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。临床上常见的典型面容包括有：急性病容，表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。慢性病容，表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。二尖瓣面容，表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病患者。贫血面容，表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。除了以上这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。 4、体位体位是指身体在休息时所处的状态。临床上常见的体位有：自主体位、被动体位、强迫体位。患者的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定意义。如：昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位；胆石症、肠绞痛的患者，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，患者常常采用强迫体位。 5、姿势与步态姿势即指一个人的举止状态，依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正，肢体活动灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势。步态是指一个人走动时所表现的姿态，年龄、是否受过训练等因素会影响一个人的步态。常见的异常步态有：蹒跚步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。 6、皮肤与黏膜皮肤、黏膜常可反映某些全身疾病的情况。主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺
临床护士病情观察技巧
临床护士病情观察技巧 一.概念 ?病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过 程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系 统工程，它贯穿于护理的全过程。 二.护理人员应具备的条件 (1)广博的医学知识；(2) 严谨的工作作风;(3) 高度的责任心； (4)训练有素的观察能力；(5) 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录 三.病情观察的方法 a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、 嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法. b间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如 心电监护仪,血糖检测仪. 1.视诊:定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化 2.听诊:定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。 方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音 3触诊: 定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度 4.叩诊: 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。
病情观察与危重病人的抢救习题
第十九章病情观察与危重患者的抢救及护理 单选题 1. 消耗性疾病的面容和表情可表现为 A.面色潮红，兴奋不安 B.呼吸急促 C.口唇干裂 D.精神萎靡 E.烦躁不安 2. 一般情况下，极度衰竭患者的体温异常表现是 A.体温过低 B.低热 C.中等热 D.高热 E.超高热 3. 引起双侧瞳孔扩大常见的中毒药物是 A.吗啡 B.氯丙嗪 C.颠茄 D.敌百虫 E.敌敌畏 4. 给予患者用氧指征，一般应以动脉血氧分压低于 A.7.6kPa B.6.6kPa C.5.6kPa D.4.6kPa E.3.6kPa 5.鼻导管给氧，导管插入的长度为 A.鼻尖至耳垂 B.鼻尖至耳垂的1/2 C.鼻尖至耳垂的1/3 D.鼻尖至耳垂的2/3 E.鼻尖至耳垂的1/4 6.更换氧气筒的标志是氧气表的压力显示 A.5kg/cm2 B.10kg/cm2 C.15kg/cm2 D.20kg/cm2 E.25kg/cm2 7.停止氧气的正确方法是 A.关紧流量表，取下鼻导管，关总开关再重开流量表 B.关紧总开关，取下鼻导管，关好流量表 C.取下鼻导管，关紧总开关再关流量表 D.关紧流量表再关总开关，取下鼻导管重开流量表 E.取下鼻导管，关紧流量表再关总开关，重开流量表 8.使用氧气过程中，如调节氧流量时，应采取的方法是 A.拔出导管调节流量 B.直接调节流量 C.分离导管调节流量 D.更换粗导管并加大流量 E.关闭总开关调节流量后再开总开关 9.要求氧浓度达到45%时，应为患者调节流量为 A.2L B.4L C.6L D.8L E.10L 10.发生氧中毒的主要原因是持续用氧时间超过1～2天，氧浓度高于 A.30% B.40% C.50% D.60% E.70% 11.曾某，鼻窦炎，实施鼻部手术后采用口呼吸，患者主诉心前区不适，护士遵医嘱为其氧 气吸入，该患者适宜的给氧方式为 A.单侧鼻导管法 B.鼻塞法 C.面罩法 D.漏斗法 E.氧气枕法 12.吸痰法是为了防止痰液堵塞而引起 A.支气管哮喘 B.肺气肿 C吸入性肺炎. D.慢性支气管炎 E.肺纤维化 13.下列不符合吸痰护理操作的是 A.插管前应检查导管是否通畅
病情观察护理
病情观察护理 观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 病情观察目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。 护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 (1)原有症状减轻说明病情好转，反之为加重。 (2)在原有症状基础上又出现新的症状，常说明病情恶化。如神昏病 人出现高热、抽搐、呕血、便血等。 (3)病情变化幅度大，如体温骤降、血压忽高忽低、呼吸时快时慢, 常为正气虚衰、病情恶化之兆。
(4)舌象及脉象变化显著，常表示病情轻重。如正常淡红舌转为红色, 表示有热，病邪由表入里，苦由红色转为红绛舌，说明邪入营血，病情危重。 脉象由浮数转洪数，表示病邪由卫分入气分。反之为病情好转。 (5)—般情况，特别是病人的精神状态、食欲，常是病情变化的重要 标志。精神充沛，常是正气未衰，有抗邪能力；精神萎靡，正气已衰，病情重。食欲是表示胃气”的强弱、有无的重要指征。食欲佳，说明胃气”和顺, 病情不重；食欲不佳，表示胃气”已伤，病虽轻痊愈也较慢。重病后渐知饥能食，多表示胃气”来复，病将向愈。 3、了解治疗效果和用药反应在疾病治疗过程中，病情的好转常表示治疗护理有效，反之，为无效。用药后常出现各种反应，有些是正常的，如服解表药后的周身汗出，表示为表解之象；服攻下剂后的腹泻，表示已达釜底抽薪之良效。但如果超过一定限度，便会损害人体的正气，成为不良反应。 如大汗淋漓会使病人气随汗脱；泻下不止会伤津耗气等。尤其是药物的毒性反应，更应仔细观察。 4、及时发现危重症或发症，防止病情恶化疾症治疗中常可能出现突变或并发症，应严密观察随时捕捉其先兆。例如高热病人突然出现体温骤降、面色苍白、大汗淋漓、脉微欲绝的亡阳证候；胃脘痛病人出现呕血、便血等症。如观察细致，发现及时，抢救护理得当，可使病人转危为安。否则，后果严重。 病情观察要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说,
病情观察与掌握技巧
病情的观察与掌握技巧 一概念： 病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。 二、观察的意义 ●有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。 ●为诊断、治疗和护理提供科学依据。 ●有助于判断疾病的发展和转归。 ●及时了解治疗效果和用药反应。 ●有助于制定有效的护理计划 ●可当作研究的起点，供研究发展的参考 三、护理人员应具备的条件 ●训练有素的观察能力，做有心人 ●严谨的工作作风，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。 ●去伪存真、详加分析、反复印证的能力 ●广博的医学知识 ●“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 四、观察的方法 （一）直接观察法：利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅后触摸来观察病人的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。（二）间接观察法：通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息，如监护仪、血糖仪等。 五、观察的内容 ?一般情况的观察； ?生命体征的观察； ?意识状态的观察； ?瞳孔的观察； ?心理状态的观察； ?特殊检查或药物治疗的观察。 （一）一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。
（1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o 2、饮食与营养状态： 通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。临床上可分为良好、中等和不良三个等级。 3、面容与表情 常见的几种典型面容: 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 4、体位： 指身体在休息时所处的状态。患者的体位与疾病有着密切的关系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定的意义。 临床常见体位有： ①主动体位，患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 ②被动体位，患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。 ③强迫体位，患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位。如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。 5、姿势与步态：
病情观察
病情观察 病情观察是护理工作的重要内容之一，是护理人员应尽的职责。病情观察中，必须做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。只有这样，才能及时捕捉到病情变化信息，为正确诊断及处理提供依据，减少医疗、护理差错的发生。 一、观察方法 1. 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 2.通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征，血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 3.通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。 4.通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。 二、观察内容 1 一般情况观察 1.1发育与营养分良好、一般、较差、不良。 1.2 面容与表情 （1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎疟疾等 （2）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病结核病等病人。 （3）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等（4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。 （5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人 1.3姿势与体位昏迷或极度衰竭病人，呈被动体位。胆石症、肠绞痛病人，在腹痛发作时，常驻机构辗转反侧，坐卧不宁，病人常采用强迫体位。 1.4皮肤与粘膜应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 （1）缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。（2）休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。 （3）严重脱水：皮肤弹性差 （4）心性水肿：下肢水肿。 （5）肾性水肿：多见于眼睑、颜面水肿。 1.5饮食、排泄、睡眠 2 生命体征观察 2.1体温变化正常成人36-37.4℃. 发热类型主要有①稽留热（39-40℃，持续数日或数周，24小时波动不大于1℃）见肺炎球菌肺炎、伤寒。②驰张热（＞39℃，波动大），见败血症、风湿热、化脓性疾病等。③间歇热（高热期和无热期交替出现），见疟疾。④不规则热，见于流感。体温低于35℃称体温过低，见于休克及极度衰竭病人。
病情观察护理.
病情观察护理 病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说，一般并不重要。所谓全面，是指对观察重点的各个方面及其全过程的了解。如对腹泻病人要观察腹泻出现的时间，大便的次数、性状、颜色、量及其伴随症状等。在治疗过程中还应观察效果和用药反应，病情是好转还是恶化等。 2、细致而准确对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。 3、排除干扰，获取正确结果病情观察常可受多种因素干扰影响。 内容和方法1、一般状况包括神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取的项目，但却十分重要。例如神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中的重要性。 2、围绕主要症状进行观察病证在其发展的一定时期，常会出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的她转与恶化。主要症状的转移，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。
病情观察技巧
病情观察技巧 曹允芳 一、观察的意义 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉及触觉，去收集有关病人及其情况的信息。例如：当护理人员护理病人时，可看到病人是躺着、坐着或是在活动；病人的皮肤是红润或是苍白，然后再触摸病人的皮肤以了解皮肤的温度，感觉皮肤是干燥的或潮湿的；身体有无任何肿块或水肿；听听病人的呼吸、讲话、咳嗽的声音，有无呼吸困难、声音嘶哑；以触压了解病人的疼痛程度，并用触觉去测量病人的脉搏跳动。 护理观察必须是审慎且有意识的，并非临时或偶发的活动；它是一个连续性的过程。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，并且能机警、敏锐地以适当的方式反应，做出正确的判断，并采取有效的护理措施。 二、观察的目的 护理人员与病人接触的机会较医师多，对病人的观察时间较长，所以，观察所得的印象与结果也比较准确可靠。能够准确及时地观察病人，提供真实、可靠的信息，足以使医师做出正确的判断，制定有效的治疗方案。这些信息可使病人转危为安，甚至垂死而复生。同时，通过观察可发现病人身上的缺陷及不良的卫生习惯，而能及时加以矫正，不至于产生不治之症或有碍健康的行为。 1、观察病况，以提供信息给医师作为诊断及治疗的参考： (1)通过观察可获知病人疾病进展。 (2)通过观察可了解病人对药物及治疗的反应。 (3)根据观察资料可提供必要的医疗措施，而增进病人的舒适，促进病人的健康。 2、观察病人的健康状况，有助于制定有效的护理计划：(1)通过观察了解病情的变化及护理的效果，进而调整护理计划，可使病人获得整体性的护理。 (2)通过观察可得知病人对目前生活的适应能力。 3、观察病人的个性与习惯等，可供作整体性护理计划的资料。（1）通过观察可了解病人的性格、观念、情绪等。 （2 ）通过观察可了解病人教育、经济、生活等背景。 4 、可当作研究的起点，供研究发展的参考：观察所得的资料可用来研究病人对各种护理活动的反应，及研究发展护理上的新技术、新方法和新产品。 三、观察的种类 （一）按观察者的活动区分 1、旁观性观察(非参与性观察)：观察者不参与被观察者的行动，只是在一旁暗中观察其行动，而不使被观察者行动受影响。 2、参与性观察：观察者参与被观察者活动中，与其建立良好的人际关系，从中观察病人，了解病人的行为、活动。 3、内省性观察(自省性观察)：这是指护理人员的自我观察。由观察得到的资料，自己运用思维来分析的，且自我反省、检讨如何帮助病人。 （二）按观察对象区分 1、观察病人： (1)病人的情况：包括性别、籍贯、年龄、身材、意识程度、情绪、姿势及身体的对称性、活动(平衡度、耐力)、个人卫生(头发、皮肤、衣着是否整齐清洁)、皮肤情况(伤口、病灶、瘀伤、组织变化)、颜色(指甲床、粘膜、结膜、皮肤)、呼吸(声音、速度、深浅)、温度(肤温、体温)、分泌物及引流物(由伤口引流出的血及尿、粪、呕吐物、痰等的性状)、辅助物(眼镜、义肢、助行器、假发、助器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。
血透病情观察要点
血液透析中病情观察要点 慢性肾衰（尿毒症期）是所有肾脏疾病进入终末期后必然的结果，肾脏排泄调节功能受损、代谢产物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱。进入尿毒症期的患者，基础疾病较多，病情较复杂，机体条件较差，其治疗方式有肾脏移植和血液净化治疗。目前国内外相关调查显示，尿毒症期患者行血液透析的占多数。血液透析常规每次4小时，透析过程中经常出现相关并发症，有的甚至危及生命。所以做好血液透析患者的病情观察是十分必要的。 观察要点： 1.密切观察患者的生命体征和意识状态，每小时记录一次血压、脉 搏、呼吸。 2.及时发现透析中低血压，失衡综合征等紧急并发症，报告医生， 并及时处理。 3.观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血，管路有无扭曲、受压，及 时发现及时处理。 4.处理透析机各种报警。 护理措施： 血液透析中的监护内容包括患者生命体征、神志、血液透析紧急并发症的观察，血管通路监护，体外循环监测和透析液路（又称水路）的监测4个方面。 患者生命体征的观察 体温一般在透析前和透析结束前各测量体温1次，并记录于血液透
析护理记录单上。 脉搏、血压和呼吸在监测生命体征变化中，血压监测尤为重要。了解引起低血压原因，应尽量避免，及时发现及时处理。患者出现高血压时遵医嘱给药。收缩压超过200mmHg，口服降压药无效者可使用硝普钠持续静脉滴注，特别严重的患者要终止透析。 神志患者出现烦躁不安、头痛、视力模糊、嗜睡、昏迷等多与透析失衡综合症、空气栓塞、低血糖、低血压、严重心率失常或心血管意外等并发症有关。此外，超滤过快、过多也易发生上述情况。应严密观察并做好护理记录。 血管通路的观察 1.上机后，妥善固定穿刺针和深静脉置管，防止脱落和移位 2.每30～60分钟观察穿刺和置管处有无出血、肿胀，一旦发现，要 立即关闭血泵，重新穿刺后继续透析。 3.重症患者神志不清、躁动不能配合者，可派专人守护或适当约束 或夹板固定，防止脱出造成大出血。 4.向患者做好宣教工作，说明保持肢体制动的重要性。 体外循环血路的观察 1.引血到体外循环血路时观察管路是否有漏气、漏血现象。 2.每30～60分钟观察血路各连接处是否衔接紧密，防止接头松脱导 致大量出血。、 3.当出现透析器或静脉壶血液颜色变深，有血泡沫，静脉压逐渐增 高，应立即夹住动脉管路始端，用0、9﹪氯化钠注射液快速从泵
病情观察
病情观察 一概念：病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。 二病情观察的方法： 1、直接观察法视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考 2、间接观察法 （1）通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅读病历及其他相关资料，获取有关病情的信息。 （2）借助仪器如监护仪，提高观察的效果。 三病情观察的内容 1、发育与体型：体重、身长、头围、胸围、腹围、上臂围、坐高等。体重测量公式：3~12月：体重（kg）=（月龄+9）÷2；1~6岁：体重（kg）=年龄×2+8；7~12岁:体重（kg）=（年龄×7-5）÷2。 2、饮食与营养 3、面容与表情：面容指面部呈现的状态。表情是在面部或姿态上思想感情的表现。 急性病容慢性病容贫血面容苦笑面容二尖瓣面容 4、体位：是指个体在卧位时所处的状态。自主体位被动体位强迫体位 5、姿势与步态：姿势即举止的状态，步态即走动时所表现的姿态。 6、睡眠 7、皮肤与黏膜：应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。发绀皮肤呈青紫色。皮肤黏膜发黄称为黄染。 （1）皮肤湿度与汗腺分泌功能有关。皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为：小于2mm称为瘀 点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为 血肿。瘀点受压后不褪色 （2）皮疹种类很多，应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。 （3）斑疹：表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。 丘疹：除局部颜色改变外，凸出皮肤表面，见于药疹、麻疹及湿疹等。 斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，见于风疹和药疹等。 荨麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。 （4）皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。 8、呕吐：是胃内容物或一部分小肠内容物由于胃肠逆蠕动增加，进入食管通过口腔而排出体外的现象。应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐时间：妊娠呕吐常发生在清晨，幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。 呕吐方式：中枢性呕吐不伴恶心，呕吐呈喷射状。消化道疾病所致呕吐与进食时间有关，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后可缓解不适感。 病情观察的内容 呕吐物性状：一般呕吐物含有消化液及食物。幽门梗阻时呕吐物常为宿食，高位小肠梗阻
夜间病情观察早期发现要点及技巧
夜间病情观察早期发现要点及技巧 一、夜间护理观察要点 夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理，病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，危重病人出现心肌缺氧，心律失常，低氧症状，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便，容易跌倒，糖尿病人夜间容易出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。 1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比 心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善 2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 （1）对心绞痛的病人，应从疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。 （２）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。 3.对重点病人因时制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。 （1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。 （2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。 （3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采取措施，以免延误抢救时机。 4.对失眠的观察 失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦
休克的病情观察与护理
休克的病情观察与护理 休克是因出血、严重创伤、感染、过敏、心脏病患等原因引起急性循环功能不全、组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。 休克的病因与分类 一、病因 1．血容量不足：出血、失水、失血浆等原因，血容量突然减少。 2．创伤：（N源性休克），因撕裂伤等引起肌肉、内脏，中枢神经系统损伤，此外骨折，手术可引起创伤性休克。 3．感染：（中毒性休克）：细胞、真菌、病毒等。 4．过敏：如青霉素过敏→BP↓，喉头水肿，呼吸困难→死亡 5．心源性因素：心梗、心包填塞、心肌炎、严重心率失常等。 6．神经源性因素：剧痛、脑脊髓创伤、麻醉意外等→反射性血管扩张、血量↓ 二、分类 1．按病因分类同上 2．按病理生理分类：低血容量、心源性、阻塞性、血流分布性等。 休克的病理生理 一、低血容量休克的代偿期：全身血容量减少，回心血量减少（中心 静脉压↓）心率↑，周围血管阻力增变，组织灌注减少。交感神经兴奋→肾上腺素引起血管平滑肌收缩，使血液流入大脑，心脏，休克时大脑血流量占排量的80% 二、低血容量性休克的失代偿期：低血容量未得到纠正，组织灌注进 一步减少，缺O2更为严重，→微循环衰竭→弥散性血管内凝血（DIC）→多脏器衰竭。 弥散性血管内凝血→是指因某些改病因素刺激引起血管（主要在微循环）内血液的广泛凝结，形成弥漫性小血栓，伴有凝血因子和血小板消耗，微循环堵塞，继发性纤维旦白溶解，继而出现广泛性微循环障碍及多发性脏器损害等的综合病征。 休克的病情判断 根据病因，结合临床表现，一般即可作出休克的判断。但护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。应做好病情的动态观察。 临床观察重要内容有： 1．神态表情状态：不安、忧虑、躁动抑郁 2．皮肤：温度、湿度、冷热、充实度 3．黏膜：颜色、潮湿度 4．甲床：颜色、毛细血管再充盈情况 5．周围静脉：塌陷或充盈 6．颈静脉：塌陷或充盈
浅谈病情观察在护理工作中的重要性
浅谈病情观察在护理工作中的重要性 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切，观察病情变化是护理工作的一项重要内容，它贯穿于护理的全过程。病情观察，对于我们护士来说，是一项不可或缺的基本功。有时候，有的病人不舒服，他不会告诉你，而是要你主动去沟通，通过交流才会发现。有的病人，神志不清，不能言语；小孩子，不能表达或表达不清，就更需要我们仔细的观察才能发现病情。也许生命会不经意的在你的手中和你的眼中逝去，所以，敏锐的观察力，是我们护士必须具备的能力。通过我们的观察，发现了病情加重的蛛丝马迹，并给予及时的处理，避免了一切不利于病情恢复的可能，减轻了病人的负担，甚至挽救了病人的生命。 记得前几个月我们科收治了一个病人，男，22岁，动静脉畸形入院。主诉偶发癫痫，患者生活能自理，开始的几天和正常人一样，但是只要是住在我们科的病人我们都会时刻观察病人病情，因为颅内动静脉畸形最常见的临床表现为出血，约占半数以上，且多在16～35岁之间发病。畸形血管破裂可导致脑实质内、脑室内和蛛网膜下腔出血，出现意识障碍、头痛、呕吐等症状，位于功能区的AVM 出血，可致偏瘫、失语等体征，甚至危及生命，并且病情变化极为迅速。有一天上夜班按照常规的巡视病房，只见患者大汗，于是我马上呼叫患者，当时只说了一句“护士我左手动不了了。”当我再询问时，只见患者已经意识不清了,突发癫痫，抽搐。于是我赶忙呼叫医生并及时测血压，测瞳孔，吸氧，开通静脉通路，遵医嘱给与苯巴比妥钠10mg入壶，丙戊酸钠入壶，给与甘露醇静点，过了2分钟左右，患者抽搐停止，过了5分钟，患者意识清醒。之后我每5分钟观察患者，测瞳孔，询问患者，30分钟后症状缓解. 通过这个例子，使我感悟颇深，我意识到了病情观察是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常，都为观察危重患者的病情提供了依据。倘若我当时没有及时发现恐怕后果不堪设想了。这也让我能够不断去总结经验教训。 完善的病情观察包括以下几方面，第一，要有重点，又要全面观察，应根据不同的病情有不同的重点。第二，要细致而准确。不能忽略任何的细节。第三，认真记录，仔细观察，重点扼要的进行交班，发现异常和危症要及时通知有关人员。要做好病情观察，护士还必须有高度的责任心，广博扎实的理论知识，丰富的临床经验，敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察，记录、分析、判断，可及时准确的掌握和预见病情的变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为患者的抢救赢得时间。 医务人员的职业道德，规范的抢救程序，熟练的抢救技术，急救器材与药品的齐全良好的备用状态，也是抢救患者的保证。分秒必争的抢救，对患者的预后、转归起着重要的作用，因此，作为一名合格的护理人员要培养敏锐的观察能力，不断总结提高病情观察能力，才能挽救患者。
病情观察要点
急性胰腺炎 病情观察要点：1、消化系统：症状、体征，腹痛性质、部位、腹胀情况、恶心呕吐程度、胃肠减压时引流物的性质、量。2、生命体征：特别是呼吸、血压、体温、是否出现黄疸、有无出血症（腰部青-紫色斑），脐周蓝色改变，皮肤出血点，意识状态及尿量。3、病人睡眠、饮食、心理、活动、家属状况。4、血、尿淀粉酶与发病时间情况，低血钙、高血糖、白细胞升高情况，辅助检查B超、X线、CT、MRI检查情况。并发症1．局部胰腺及胰周组织坏死；胰腺及胰周脓肿；急性胰腺假性囊肿；胃肠道瘘。2．全身并发症急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰竭，心力衰竭，消化道出血，败血症，糖尿病等。 甲状腺良性肿瘤 手术前：评估颈部肿块、有无压迫神经、气管、食管相应症状 功能锻炼：练习手术时体位，2次/日，每次5-10分钟 手术后：生命体征、特别呼吸、心率变化；伤口及引流（负压及引流液性质）；发音、吞咽、饮水后呛咳、手足抽搐 乳腺癌 手术前：局部肿块情况及心理引流 手术后：生命体征、伤口及引流（负压及引流液性质）、加压包扎、患侧上肢皮肤血运(颜色、温度)、臂围、皮瓣颜色及创面愈合情况 体位：卧床-垫软枕抬高10-15度，功能位；下床-功能位，扶健侧；肿胀严重可带弹力袜。腹外疝 手术前：评估疝内容物能否回纳 手术后：生命体征、伤口敷料、阴囊有无肿胀 肠梗阻 评估：既往史、手术史及外伤史，发病前有无感染、饮食不当等诱因； 观察：生命体征变化、腹痛、腹胀、呕吐、肛门排气等情况 了解：血常规、电解质、腹部B超、X线射片 急性阑尾炎 手术前：腹痛的时间、部位、性质、程度、范围；感染性休克、腹部体征 了解：血常规、B超 手术后：生命体征、伤口敷料、肛门排气、并发症（切口感染、出血、粪瘘、肠梗阻） 直肠癌 手术前：评估饮食及排便习惯、有无排便困难、便血、排便时剧痛、直肠、钢管周围红肿热痛及有无脓肿形成； 了解：肠镜、肛门指检、Ct 手术前肠道准备：手术前3天进流质、口服肠道不吸收的抗生素和缓泻剂；手术前晚禁食、清洁灌肠 手术后：观察生命体征变化、伤口渗血、疼痛、尿潴留、便秘 健康教育：2-3天内进流质、以后改无渣或少渣，手术后3天尽量避免解大便，以利伤口 愈合 大肠癌 评估：既往有无肠道疾病、有无家族史、有无大便习惯改变及腹部肿块；有无消廋、贫血；了解：腹部X线、B超、血常规、电解质 肠道准备：手术前3天进流质、口服抑菌药和缓泻剂；手术前晚及手术晨清洁灌肠；结肠、直肠肿瘤患者禁用高压灌肠 观察：生命体征变化、管路护理、造口护理、并发症（出血、感染、吻合口瘘）；肠切手术
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1.危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。 1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性
肾功能衰竭（尿毒症)。 2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟） 3.急危重症的快速识 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（T）：正常值为36～37℃。 3.2 脉搏（P）：正常60～100次/分、清晰有力。脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（R)：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障
危重病人病情观察及抢救和护理
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。