病情观察技巧

病情观察技巧

曹允芳

一、观察的意义

病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉及触觉，去收集有关病人及其情况的信息。例如：当护理人员护理病人时，可看到病人是躺着、坐着或是在活动；病人的皮肤是红润或是苍白，然后再触摸病人的皮肤以了解皮肤的温度，感觉皮肤是干燥的或潮湿的；身体有无任何肿块或水肿；听听病人的呼吸、讲话、咳嗽的声音，有无呼吸困难、声音嘶哑；以触压了解病人的疼痛程度，并用触觉去测量病人的脉搏跳动。

护理观察必须是审慎且有意识的，并非临时或偶发的活动；它是一个连续性的过程。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，并且能机警、敏锐地以适当的方式反应，做出正确的判断，并采取有效的护理措施。

二、观察的目的

护理人员与病人接触的机会较医师多，对病人的观察时间较长，所以，观察所得的印象与结果也比较准确可靠。能够准确及时地观察病人，提供真实、可靠的信息，足以使医师做出正确的判断，制定有效的治疗方案。这些信息可使病人转危为安，甚至垂死而复生。同时，通过观察可发现病人身上的缺陷及不良的卫生习惯，而能及时加以矫正，不至于产生不治之症或有碍健康的行为。

1、观察病况，以提供信息给医师作为诊断及治疗的参考：

(1)通过观察可获知病人疾病进展。

(2)通过观察可了解病人对药物及治疗的反应。

(3)根据观察资料可提供必要的医疗措施，而增进病人的舒适，促进病人的健康。

2、观察病人的健康状况，有助于制定有效的护理计划：(1)通过观察了解病情的变化及护理的效果，进而调整护理计划，可使病人获得整体性的护理。

(2)通过观察可得知病人对目前生活的适应能力。

3、观察病人的个性与习惯等，可供作整体性护理计划的资料。（1）通过观察可了解病人的性格、观念、情绪等。

（2 ）通过观察可了解病人教育、经济、生活等背景。

4 、可当作研究的起点，供研究发展的参考：观察所得的资料可用来研究病人对各种护理活动的反应，及研究发展护理上的新技术、新方法和新产品。

三、观察的种类

（一）按观察者的活动区分

1、旁观性观察(非参与性观察)：观察者不参与被观察者的行动，只是在一旁暗中观察其行动，而不使被观察者行动受影响。

2、参与性观察：观察者参与被观察者活动中，与其建立良好的人际关系，从中观察病人，了解病人的行为、活动。

3、内省性观察(自省性观察)：这是指护理人员的自我观察。由观察得到的资料，自己运用思维来分析的，且自我反省、检讨如何帮助病人。

（二）按观察对象区分

1、观察病人：

(1)病人的情况：包括性别、籍贯、年龄、身材、意识程度、情绪、姿势及身体的对称性、活动(平衡度、耐力)、个人卫生(头发、皮肤、衣着是否整齐清洁)、皮肤情况(伤口、病灶、瘀伤、组织变化)、颜色(指甲床、粘膜、结膜、皮肤)、呼吸(声音、速度、深浅)、温度(肤温、体温)、分泌物及引流物(由伤口引流出的血及尿、粪、呕吐物、痰等的性状)、辅助物(眼镜、义肢、助行器、假发、助器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。

(2)病人周围的设备：装置在病人身体或身旁的设备应时常检查其功能，使病人免受任何伤害或不适，以达到最理想的利益。例如：静脉注射管路是否已过期?伤口引流管是否通畅?保温箱内的温度是否合适?氧气流量表指示的流量是否合适?注射泵的药物剂量是否准确？

听器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。（3)实际或潜在的危机：护理人员在接触病人时，要敏锐地观察出实际及潜在的危机。

举例说明如下：

A、婴儿床的床栏杆没有拉起来。

B、病人骶骨处有一个发红的受压区。

C、卧床一周的病人今天第一次下床。

D、视力障碍的年迈病人要上厕所。

E、一位心衰病人因口渴而大量摄取水分。

F、一位高血压患者经常便秘。

G、一位分娩后的产妇精神异常。

2、观察病人周围的环境及其反应

(1)病人周围的环境：进入病人的病室时，护理人员应评估其是否安全、清洁、温度、光线是否适当。我们都了解环境对一个人身心健康的影响，护理人员有责任观察病人周围的环境，并采取改善措施。例如：护理人员能够通过调整光线或温度、移开一些不需要的设备及物品而便利病人活动。对于一些免疫系统功能障碍或因化学药物治疗造成白血球过低的病患，更要给予一个无菌空间保护。总之，会引起意外、感染或疾病的环境情况，均应立即改善。

(2)病人对周围环境的反应：事实上，每个人都重视他自己的生活空间及领土权。因此，护理人员在安排、清除或改变病人环境中任何危险因子时，应先评估环境因子对病人的意义，才能确保护理措施的合理与适当，例如：朦胧的光线可能会使护理人员感到压迫，但就一位眼睛对光线敏感的病患而言，放下窗帘使他的房间光线柔和，会让他更舒适。例如：安排同一种病人时，要和手术成功的病人安在一起，这样能增加病人对手术的信心，有利于恢复健康。

3、观察对病人有重要影响的人：

(1)对病人有重要影响的人：与病人的主要影响者接触，可使护理人员了解他们对病人的态度、对健康的处理能力及影响病人的程度，更能与其合作，共同为促进病人健康及从疾病中康复而努力，例如：一位不爱卫生的妈妈，孩子可能会经常出现胃肠道的问题；又如：一个贫穷的儿子，可能会因经济问题而影响重病父亲就医的意愿。

(2)病人对重要影响人的反应：观察病人与其家属、朋友接触前、接触期间或接触以后的情况，将有助于护理人员评估病人的人际关系及他由亲友得到多少的支持。另外，观察病人对健康小组重要成员的反应，也具有同样的重要性。护理人员也许会观察到某个病人对医师或护理人员存有害怕、过度客气或武断固执的态度，如果护理人员的观察认为这可能会干扰到他的健康照顾时，则需要进一步的评估，以探查问题的本质及范围，并采取适当的护理措施。

四、正确观察的特性

1、有目的：所观察的事物必须有特定的目的，才能收到观察的效果。

2、有计划：护理上的观察应该系统化且加以组织整理，每位护理人员可发展出个人的观察模式或系统，按部就班地执行，使观察可以顺利进行。

3、客观的：任何观察均应摒除偏见、刻板印象及主观，才不致使收集的资料有偏差。

4、有弹性的：观察过程中，应有效地灵活运用，以确实发挥观察功效。

五、护理人员对观察应具条件

1、具备基本的医学知识：

(1)认识人体解剖构造及生理功能。

(2)能辨识身心各方面功能正常或异常状况。

(3)对各种疾病之前驱症状、症状、征象、病程、一般治疗、预后及合并症等，有正确的认识。

(4)对各种药物的作用、反应及副作用等，有正确认识。