病情观察技巧

病情观察技巧

曹允芳

一、观察的意义

病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉及触觉，去收集有关病人及其情况的信息。例如：当护理人员护理病人时，可看到病人是躺着、坐着或是在活动；病人的皮肤是红润或是苍白，然后再触摸病人的皮肤以了解皮肤的温度，感觉皮肤是干燥的或潮湿的；身体有无任何肿块或水肿；听听病人的呼吸、讲话、咳嗽的声音，有无呼吸困难、声音嘶哑；以触压了解病人的疼痛程度，并用触觉去测量病人的脉搏跳动。

护理观察必须是审慎且有意识的，并非临时或偶发的活动；它是一个连续性的过程。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，并且能机警、敏锐地以适当的方式反应，做出正确的判断，并采取有效的护理措施。

二、观察的目的

护理人员与病人接触的机会较医师多，对病人的观察时间较长，所以，观察所得的印象与结果也比较准确可靠。能够准确及时地观察病人，提供真实、可靠的信息，足以使医师做出正确的判断，制定有效的治疗方案。这些信息可使病人转危为安，甚至垂死而复生。同时，通过观察可发现病人身上的缺陷及不良的卫生习惯，而能及时加以矫正，不至于产生不治之症或有碍健康的行为。

1、观察病况，以提供信息给医师作为诊断及治疗的参考：

(1)通过观察可获知病人疾病进展。

(2)通过观察可了解病人对药物及治疗的反应。

(3)根据观察资料可提供必要的医疗措施，而增进病人的舒适，促进病人的健康。

2、观察病人的健康状况，有助于制定有效的护理计划：(1)通过观察了解病情的变化及护理的效果，进而调整护理计划，可使病人获得整体性的护理。

(2)通过观察可得知病人对目前生活的适应能力。

3、观察病人的个性与习惯等，可供作整体性护理计划的资料。（1）通过观察可了解病人的性格、观念、情绪等。

（2 ）通过观察可了解病人教育、经济、生活等背景。

4 、可当作研究的起点，供研究发展的参考：观察所得的资料可用来研究病人对各种护理活动的反应，及研究发展护理上的新技术、新方法和新产品。

三、观察的种类

（一）按观察者的活动区分

1、旁观性观察(非参与性观察)：观察者不参与被观察者的行动，只是在一旁暗中观察其行动，而不使被观察者行动受影响。

2、参与性观察：观察者参与被观察者活动中，与其建立良好的人际关系，从中观察病人，了解病人的行为、活动。

3、内省性观察(自省性观察)：这是指护理人员的自我观察。由观察得到的资料，自己运用思维来分析的，且自我反省、检讨如何帮助病人。

（二）按观察对象区分

1、观察病人：

(1)病人的情况：包括性别、籍贯、年龄、身材、意识程度、情绪、姿势及身体的对称性、活动(平衡度、耐力)、个人卫生(头发、皮肤、衣着是否整齐清洁)、皮肤情况(伤口、病灶、瘀伤、组织变化)、颜色(指甲床、粘膜、结膜、皮肤)、呼吸(声音、速度、深浅)、温度(肤温、体温)、分泌物及引流物(由伤口引流出的血及尿、粪、呕吐物、痰等的性状)、辅助物(眼镜、义肢、助行器、假发、助器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。

(2)病人周围的设备：装置在病人身体或身旁的设备应时常检查其功能，使病人免受任何伤害或不适，以达到最理想的利益。例如：静脉注射管路是否已过期?伤口引流管是否通畅?保温箱内的温度是否合适?氧气流量表指示的流量是否合适?注射泵的药物剂量是否准确？

听器)、不适(疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象)、气味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。（3)实际或潜在的危机：护理人员在接触病人时，要敏锐地观察出实际及潜在的危机。

举例说明如下：

A、婴儿床的床栏杆没有拉起来。

B、病人骶骨处有一个发红的受压区。

C、卧床一周的病人今天第一次下床。

D、视力障碍的年迈病人要上厕所。

E、一位心衰病人因口渴而大量摄取水分。

F、一位高血压患者经常便秘。

G、一位分娩后的产妇精神异常。

2、观察病人周围的环境及其反应

(1)病人周围的环境：进入病人的病室时，护理人员应评估其是否安全、清洁、温度、光线是否适当。我们都了解环境对一个人身心健康的影响，护理人员有责任观察病人周围的环境，并采取改善措施。例如：护理人员能够通过调整光线或温度、移开一些不需要的设备及物品而便利病人活动。对于一些免疫系统功能障碍或因化学药物治疗造成白血球过低的病患，更要给予一个无菌空间保护。总之，会引起意外、感染或疾病的环境情况，均应立即改善。

(2)病人对周围环境的反应：事实上，每个人都重视他自己的生活空间及领土权。因此，护理人员在安排、清除或改变病人环境中任何危险因子时，应先评估环境因子对病人的意义，才能确保护理措施的合理与适当，例如：朦胧的光线可能会使护理人员感到压迫，但就一位眼睛对光线敏感的病患而言，放下窗帘使他的房间光线柔和，会让他更舒适。例如：安排同一种病人时，要和手术成功的病人安在一起，这样能增加病人对手术的信心，有利于恢复健康。

3、观察对病人有重要影响的人：

(1)对病人有重要影响的人：与病人的主要影响者接触，可使护理人员了解他们对病人的态度、对健康的处理能力及影响病人的程度，更能与其合作，共同为促进病人健康及从疾病中康复而努力，例如：一位不爱卫生的妈妈，孩子可能会经常出现胃肠道的问题；又如：一个贫穷的儿子，可能会因经济问题而影响重病父亲就医的意愿。

(2)病人对重要影响人的反应：观察病人与其家属、朋友接触前、接触期间或接触以后的情况，将有助于护理人员评估病人的人际关系及他由亲友得到多少的支持。另外，观察病人对健康小组重要成员的反应，也具有同样的重要性。护理人员也许会观察到某个病人对医师或护理人员存有害怕、过度客气或武断固执的态度，如果护理人员的观察认为这可能会干扰到他的健康照顾时，则需要进一步的评估，以探查问题的本质及范围，并采取适当的护理措施。

四、正确观察的特性

1、有目的：所观察的事物必须有特定的目的，才能收到观察的效果。

2、有计划：护理上的观察应该系统化且加以组织整理，每位护理人员可发展出个人的观察模式或系统，按部就班地执行，使观察可以顺利进行。

3、客观的：任何观察均应摒除偏见、刻板印象及主观，才不致使收集的资料有偏差。

4、有弹性的：观察过程中，应有效地灵活运用，以确实发挥观察功效。

五、护理人员对观察应具条件

1、具备基本的医学知识：

(1)认识人体解剖构造及生理功能。

(2)能辨识身心各方面功能正常或异常状况。

(3)对各种疾病之前驱症状、症状、征象、病程、一般治疗、预后及合并症等，有正确的认识。

(4)对各种药物的作用、反应及副作用等，有正确认识。

(5)熟悉各种检查及治疗的目的、过程、效果及反应。

2、具有科学精神：能根据所学的原理解释并评价所观察的情况。

3、有经验：经验为判断能力与知识的宝藏。经验可产生敏捷的感官、善于思考的头脑、谨慎真实的态度、坦白谦虚的性情，所以能有充分的准备度及警觉性。

4、对人、事有高度的兴趣及好奇心，有求知欲，因好奇心与兴趣为观察的主要动机。

5、有同情心，能了解病人并设身处地为病人设想，有服务病人的愿望。

6、工作必须有计划、有系统、有程序，并有不断充实求新的精神。

六、阻碍个人发展观察技能的可能因素

1、感觉器官及神经系统的功能异常，例如：色盲、听神经受损。

2、对外界刺激缺乏兴趣。

3、知识及经验的缺乏。

4、对自我观察技能缺乏正确的认识。

5、缺乏磨炼自我观察技能的动机。

七、护理人员在观察时的职责

1、执行护理活动时，应随时注意观察病人的症状与征象

征象是指疾病上客观的指示，须用特殊仪器如：血压计、体温表，及特殊方法如：叩、听、视、触诊等来测量或检查。

症状是指不必用特殊仪器或方法测量的身体异常现象。

症状的种类有两种：客观症状及主观症状。客观症状又称他觉症状，系他人感觉到病人所发生的不正常现象。主观症状亦称自觉症状，系指病人自己感觉到的现象。主观的症状常有客观的表现，应促使医护人员注意。

护理人员对症状的认识与发现极为重要：

(1)症状，尤其是主观的症状，是病人最关切及注意的事项，也是病人迫切需要解决的主要问题。

(2)症状可指出护理措施是否适当。当护理有疏忽或不当时，可从病人身体反映出来，护理人员即可根据病人的表现修改护理活动，以促进病人身心的舒适。

(3)症状指示疾病的开始、过程及预后，并为病危或并发症的征兆，所以足以协助医师诊断与治疗，也可预防病人并发症的产生或疾病的恶化。

2、培养观察的技巧

(1)多吸收社会科学，例如：社会学、心理学、人类学，及医护专业新知识，以增加对人类行为的认识。

(2)培养个人倾听的技巧。

(3)学习思维的过程，训练个人思考的能力。

(4)培养观察技能的正确态度。

3、了解在观察中应扮演的角色

(1) 收集病人资料，拟订及执行护理计划，并评价护理的效果。

(2) 报告：以书面或口述的方法。护理人员应有能力判断何种现象、何时需直接以口述方式报告，且该向何人报告。例如下列各种症状出现时，应立即报告医师并确实记录：

A、情况严重、违反正常、变化剧烈的症状，例如：出血、休克、脉搏过速或过慢、体温持续升高、呼吸变快或变慢等。

B、使用护理措施后，仍无法缓解的症状，例如：食欲不振、失眠、便秘、尿潴留等。

C、各种疾病的初期症状及合并症的先兆，例如：手术后咳血、出血、皮肤红疹。

D、各器官功能障碍的症状。例如：每小时的尿量＜50ml。

E、病程进步或退步的症状。例如：用药后无改善，症状反而加重。

(3) 记录：观察结束后，须记录时间、行为反应及报告异常。其顺序为：

A、* A(appearance)外表：病人情况、身体是否有明显的缺陷、外表是否清洁、面部表情等。B(behavior)行为：对医疗的反应(合作、被迫)、社交或经济、情绪反应、言语反应(速度是否正常)。

C(conversation)言谈:是否有意念奔驰的现象等。

B、正确地将所见所闻记录下来。

C、客观地记录，避免参与自己的看法。

八、观察的方法与内容

（一) 直接观察法

利用护理人员本身的感官来观察病人，但味觉则很少使用。

1、视觉(sight)：为最古老且最基本的检查方法，利用眼睛、光及仪器作身体各部位检查，是最有用的方法。这种观察不具形式，病人也许并不知道，因此进行得很自然；并非漫无目的地观看个案，护理人员须以本身具备的专业知识作基础。如：解剖构造、生理功能、病理现象等，有系统地观察，同时分辨出正常与异常的表征，以作为进一步评估或诊断的参考。

(1) 一般行为：利用视察，可察觉到病人语言与非语言的行为所代表的意义。

(2)意识：一种正常的警觉状况。护理人员必须客观且具体地描述病人的意识状态，包括病人对时间、人、物、地点的定向感。

(3) 一般外表：了解病人身体和精神状况的最佳指针。

(4) 呼吸系统：显示呼吸道的异常，例如：咳嗽、咳血痰；依其外观可描述为：

A、水状：稀、无色、似水样。

B、泡沫状：外表清澈且含有泡沫。

C、脓状：黄色或绿色，较粘稠时有臭味。

D、血丝状：含有红色或深色的血丝。

(5)肠胃系统：可了解肠胃道的功能，观察项目包括：呕吐物呈咖啡色或白色、绿色、黄色、血色等。粪便亦可依颜色、性质、次数和量来描述。

(6)循环系统：可了解心脏和血管的功能，观察的项目包括：皮肤潮红或苍白、瘀斑、流鼻血或出血。若循环负荷过重(即液体容积过量)则可导致肺水肿、高血压或水肿。

(7)皮肤系统：观察皮肤粘膜是否呈现干燥、皲裂、发疹、粗糙、鳞片状、发绀、黄疸等现象；伤口分泌物的颜色、量、性质如何。

(8)泌尿生殖系统：观察是否有异状分泌物;尿量、颜色、性质如何。

(9)神经系统：观察是否有抽搐、颤抖、麻痹或无法平衡等现象。视察病人的眨眼反射或瞳孔大小。

2、听觉(hearing)：为第二种常用的感觉，利用耳朵或听诊器去分辨由病人身体不同部位所发出来的声音，及其所代表的不同意义。护理人员也可利用倾听来确立病人隐藏的健康问题。（1）一般行为：病人所用的字句、措辞及语调的变化，均与其生活、情绪密切相关。

（2）意识：在倾听的同时，也帮助护理人员了解病人对时间、人物、地点和环境的定向（3）呼吸系统：病人咳嗽声是干的、稀松声的刺耳的或持续的?呼吸音是间歇的、喘气的、哮喘的或鼾声呼吸?

（4）肠胃系统：倾听病人对腹胀、恶心感、疼痛及不舒适的感受。对于疼痛问题，护理人员必须注意其特性(持续性、痉挛性、间歇性;或为绞痛、尖锐痛、刺痛、烧灼痛、闷痛)、时间长短及部位。

（5）循环系统：利用听诊器测心率、心杂音，及以血压计测得血压状况。

（6）皮肤系统：从病人的主诉中，了解其皮肤对冷、热的感觉，或麻木、瘙痒、疼痛等的感受。

(7)泌尿生殖系统:由病人的主诉，了解其是否有排尿困难、疼痛、烧灼感或频尿

3、触觉(touch)：借由身体的触觉去感觉。

(1)意识：护理人员可以了解其意识程度，或加强其对外界刺激的敏感性。

(2)肠胃系统：判断病人腹部的柔软性，以了解肠中是否有空气、粪便填塞或有腹膜发炎的现象。

(3)循环系统：感觉脉搏次数、规律性、强弱。触压病人全身或局部，测知水肿的程度。

(4)皮肤系统：触压病人皮肤，若有弹性则表示其组织饱满。脱水时，组织弹性差，轻捏其皮肤，在放开数分钟后仍遗有痕迹。

4、嗅觉(smell)：可用来探测征兆及症状。

（1）呼吸系统：呼吸是否有恶臭味、水果味、尿酸味?

（2）皮肤系统：伤口分泌物是否有恶臭味?

（3）泌尿生殖系统：尿液是否有异味，例如:甜味或恶臭味?

5、应用思考与智力：须解释并评价所观察的病人情况，否则无法判断观察结果及满足病人的需要。

6、探询：对于沉默不语的病人，除细心观察外，也可利用此法。

(二) 间接观察法

利用可供观察参考的资料，例如:病历、医嘱、检验报告、记录、会诊报告及其他相关资料。

有时需要靠仪器配合感官，使观察更完善，例如:使用听诊器、温度计、血压计、眼底镜等。

九、观察病人的机会

1、协助医师作检查时：例如观察病人有无不适的表情或沟通障碍。

2、例行晨间或就寝前的护理时。

3、测量生命征象时：例如测量呼吸次数时，可同时观察呼吸时是否两侧胸腔都有起伏，是否有呼吸困难或杂音，痰的量及颜色如何。

4、施行一般护理及治疗时：例如观察对护理活动的反应及医药疗效。

5、护理手术后或病危、有特殊问题的病人时。

6、参考各种与医护有关的记录、资料时：例如病历及访视报告。

7、作家庭访视时。

十、日常护理观察病人的事项

（一）与护理有关的事项

护理对于促进疾病的恢复有其显著的价值，因此，护理人员对于病人的安全、舒适、休息、睡眠、饮食、营养、排泄、清洁、娱乐、运动、职业等，都应加以评估，随时调整护理活动的内容，以适应病人的需要。

（二）与疾病有关的事项

包括疾病的开始、诊断、过程、进展、预后、危急、并发症等。

（三）与医疗结果有关的事项

所有手术或医疗措施，均是为了控制疾病或恢复健康而设的；但效果如何，常需视护理人员有无准确地观察、报告及记录而定。因此，护理人员对于病人一切治疗的过程及结果，不论是进步或退步、有效或无效，均应留心观察且确实记录。

（四）与病人家庭及社会有关的事项

当病人与其家属的关系良好，他对疾病的克服能力会较强，且对康复的愿望也较高。相反地，病人若缺乏家庭的温暖及朋友的关爱，则常会使他感到世态炎凉、生活乏味，对本身生存的价值怀疑，也因此战胜疾病的能力必会减弱，康复的机会亦较少。所以，护理人员要仔细评估病人家庭关系及其所负的责任、生活习惯、经济状况、教育程度、社交关系等，这些都足以左右病人的康复，影响他对疾病的态度与反应。

（五）与病人精神、生活、性情、脾气、心理、态度等有关的事项

人的情绪可为妨碍身体健康的因素，但也可被身体健康情形所扰乱。例如：病人的性情、脾气、兴趣、闲暇的利用、精神特征(例如敏感、易怒、冷淡、兴奋)均与病人的复原有关。恐惧、忧虑、怀疑、灰心、失望等情绪，常阻碍疾病的恢复；而一种“生存意志”则常能协助病人渡过极危急的难关。

（六）与病人身体状况有关的事项

1、一般体态：高矮胖瘦、肌肉坚硬或松软、姿势与步态、活动是否自如、有无畸型、精神饱满或困倦、反应适当或迟钝、躺卧在床上表现是舒适、安静或辗转不安、翻身有无困难、四肢有无抽搐、痉挛、惊厥等。

2、头部：大小位置、形状、颜色、有无肿胀、痉挛、瘫痪、僵硬、表情(冷漠、皱眉、兴奋)等。

3、眼：视力范围、眼神表达、眼球活动情形、有无深陷、突出、红肿、眼皮下垂及闭合情形、瞳孔反应、眼睛分泌物等。

4、耳：形状、颜色、听觉、有无耳鸣或流水声、流脓、耳后痛等。

5、鼻腔：形状、嗅觉、有无分泌液或阻塞、呼吸有无障碍等。

6、口腔：(1)口唇：颜色、有无干燥、破损或疤痕、口垢、溃疡、是否会不自主地张口、说话有无战栗、抽搐或歪斜。（2）牙齿：数目、形状、有无蛀蚀、镶补或假牙及牙雕的颜色、有无松软、出血、萎缩等。（3）舌头：形状、颜色、有无干裂、舌苔、溃疡、创瘢、肿胀、震颤、歪斜、味觉等。

7、胸部：大小、形状、动作、有无压痛或呼吸时疼痛、听诊是否有清晰的肺音及正常的心音等。

8、腹部：柔软或坚硬、有无膨胀、触痛、压痛、腹水、肠蠕动情形。

9、四肢：比例、肌肉的松紧、皮肤充实度、指甲情形、关节活动度、有无肿胀、触痛、变形、四肢的感觉和力量是否正常。

10、皮肤：颜色、充实感、温度、有无伤痕、红斑、疹子、压疮、发痒、干裂、破损、水肿、感觉等情形。

11、排泄：有无大小便失禁、尿潴留、便秘或排泄疼痛、有无异物，例如：脓、血、寄生虫，阴道或阴茎是否有异常分泌物或不适。

12、其他：例如消化不良、失眠、食欲不振、喜爱闲谈或好客等。

课后复习题：

?1、病情观察的目的是什么？

?2、病情观察的内容是什么？

?3、哪些是观察病人的机会？

?4、怎样培养自己观察的技巧？