病情观察.
患者的病情观察及危重症患者的管理
一般情况观察
6、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等； 7、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反应一些全身疾病的情
况，主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水 肿、皮疹、皮下结节等情况 8、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂 反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐 物的性状、色、量、味。 9、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、 色、味、性状
直接观察法
（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及 脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。
（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确 定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。
（5）嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，来判断与 其健康状况关系的一种方法。利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜， 呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以 协助判断病人的疾病状况。
30ml/h；颜色为淡黄色，澄清 异常排尿的观察： 多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿
崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，
常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝 脏功能衰竭患者。 无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于 严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在病情观察中占据 重要地位。
包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。
（1）体温：正常范围
病情观察技巧
汇报人：可编辑
2024-01-02
目录
• 观察病情的重要性 • 病情观察的基本原则 • 病情观察的方法 • 常见病情的观察要点 • 病情观察的注意事项
01
观察病情的重要性
及时发现病情变化
观察病情变化是医生诊断和治疗的重要依据，通过观察 病情变化，医生可以及时发现患者的异常情况，采取相 应的治疗措施，避免病情恶化。
对记录的数据进行分析，以便发现异常情况和规 律，为诊断和治疗提供依据。
03
病情观察的方法
观察生命体征
体温
正常体温在36-37.2℃， 超过或低于此范围可能表 示有发热或体温过低。
脉搏
正常脉搏在60-100次/分 钟，过快或过慢可能表示 心脏问题。
呼吸
正常呼吸在12-20次/分钟 ，过快或过慢可能表示呼 吸系统问题。
意识状态
高热可能导致意识障碍， 如烦躁、嗜睡或昏迷，需 留意观察。
生命体征
注意心率、呼吸、血压等 指标的变化，及时发现并 处理严重并发症。
饮食与水分摄入
高热会导致水分大量流失 ，注意观察病人饮食及水 分摄入情况，维持水电解 质平衡。
心率失常病人的观察要点
心率变化
注意心率的快慢及节 律是否规整，及时发 现并处理心律失常。
症状表现
病人可能出现心悸、 胸闷、乏力等症状， 需密切观察并记录。
生命体征
心率失常可能导致血 压下降、呼吸急促等 生命体征变化，需加
强监测。
病因及诱因
了解病人是否有基础 心脏疾病及心率失常 的诱因，有助于预防
和治疗。
呼吸困难病人的观察要点
呼吸频率与深度
呼吸困难时，病人可 能出现呼吸急促、浅 快或深慢，需密切观 察。
病情观察
子项目
睁眼反应 语言反应
运动反应
状态
自发性的睁眼反应 声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应 任何刺激均无睁眼反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚的准确 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 言语不流利，但可分辨字意 言语模糊不清，对字意难以分辨 任何刺激均无语言反应 可按指令动作 能确定疼痛部位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 疼痛刺激时无反应
内容
病情观察
根据意识障 碍程度分为：
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
昏迷可分为 浅昏迷 深昏迷
内容
病情观察
浅昏迷、深昏迷鉴别
意识
外界 刺激
深浅 反射
浅昏迷 大部分丧失，无自主运动 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情
各种反射均存在
生命 一般无明显改变 体征
大小便 可有大小便失禁或潴留
深昏迷 完全丧失
内瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小 不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失， 常见于深度昏迷或濒死期病人。
内容
病情观察
5．心理状态
危重患者常见的有焦虑、恐惧与忧郁等 心理反应。
6．治疗后反应
注意观察药物的疗效、副作用及特殊治 疗后的反应。
谢谢
内容
病情观察
２．生命体征 生命体征是机体内在活动的反映。正
常人的生命体征相对恒定，当机体患病时 生命体征可发生改变，如体温持续不升、 体温在40℃以上或持续高热，均是病情严 重的表现。
内容
病情观察
３．意识状态 意识是大脑皮质功能活动的综合表现。凡
能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的 意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识 障碍程度可分为意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷 。
病情观察.
（三）计划与措施
排列优先顺序：
首优问题: 直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。
中优问题: 不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题
次优问题: 不属于此次发病的直接反应的问题。
精品课件
注意：
☆ 排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。
☆ 首优问题也可以同时存在几个。 ☆ 首优问题可以是尚未出现的问题。 ☆ 排列顺序随病情及心情不同而变化。
措施：（1）尿道口擦洗 2次/日。 （2）膀胱冲洗 1次/日 （3）更换尿袋1次/日。 （4）予留置尿管，每4小时定时开放。 （5）准确记录24小时出入量。
评价标准
☆明确工作方向 ☆便于制定措施 ☆提供
精品课件
目标的陈述方式
陈述公式：
(主语)+谓语 +行为标准 +(条件状语)+评价时间
如：病人 能行走 100米
(借助双拐) 4日后
目标的种类 短期目标 -护病--士人---明树---确立--任信---务心----- 长期目标
精品课件
实施
1、实施前的准备
精品课件
护理程序的特性
1、病人中心性 2、护士知识性 3、持续变化性 4、相互影响性 5、个体差异性 6、普遍适用性
精品课件
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施 评价
精品课件
（一）评估
资料的内容
收集资料 核实资料 记录资料
1、一般资料
6、检查结果
2、现在健康状况 7、用药情况
3、既往健康状况 8、心理状况
压均可出现不同情精品课况件 的变化。
（一）生命体征的观察
体 温： 观察温度高低、热型及其伴随症状。
病情观察的内容有哪些
病情观察的内容有哪些病情观察。
病情观察是指对患者病情的全面观察和记录，是医护人员进行诊疗工作的重要环节。
通过对患者症状、体征、疾病发展过程等方面的观察，可以及时了解病情的变化，指导临床诊疗工作，为患者的康复提供重要依据。
下面将从病情观察的内容、方法和意义三个方面进行探讨。
一、病情观察的内容。
1. 症状观察，包括患者主诉的症状、疼痛部位、程度、性质等，对患者的症状进行详细记录和描述，有助于医护人员了解患者的临床表现。
2. 体征观察，包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察和记录，可以及时发现病情的变化和临床表现的异常。
3. 病史观察，包括患者的既往病史、家族史、个人史等，有助于医护人员了解患者的疾病背景和易感因素。
4. 化验观察，包括患者的各项化验指标、影像学检查等结果的观察和记录，有助于医护人员了解患者的病情变化和疾病情况。
5. 治疗观察，包括患者的治疗方案、用药情况、疗效观察等，有助于医护人员了解患者的治疗效果和调整治疗方案。
二、病情观察的方法。
1. 定期观察，根据患者的病情情况和医嘱要求，进行定期的病情观察和记录，保证观察数据的及时性和准确性。
2. 系统观察，对患者的症状、体征、病史、治疗等方面进行系统化的观察和记录，保证观察数据的全面性和完整性。
3. 多方观察，医护人员之间要进行多方面的观察和交流，充分利用团队力量进行病情观察，避免主观片面的观察结果。
4. 综合观察，对患者的各方面情况进行综合观察和分析，不仅要关注表面症状，还要深入了解患者的内在病理变化。
三、病情观察的意义。
1. 指导诊疗，病情观察是医护人员进行诊疗工作的重要依据，可以及时了解病情的变化，指导临床诊疗工作。
2. 评估疗效，通过病情观察，可以及时了解患者的治疗效果，评估治疗的有效性和可行性。
3. 预测疾病，病情观察有助于医护人员预测疾病的发展趋势和转归，为临床决策提供重要参考。
4. 保障安全，病情观察可以及时发现患者病情的变化和异常情况，保障患者的生命安全和健康。
病情观察小结范文
病情观察小结范文【病情观察小结范文】病情观察小结尊敬的医生：根据您的要求，我对患者的病情进行了观察与分析。
现将观察结果整理如下，供您参考。
一、一般情况观察：患者为一名35岁的女性，身高165厘米，体重60公斤。
面色苍白，言谈清晰，体力状况较差，精神状态不佳，情绪波动明显。
二、生理指标观察：1.体温：患者体温持续在37℃左右，未见明显波动。
2.呼吸与心率：患者呼吸平稳，正常频率约为16次/分钟。
心率约为80次/分钟。
3.血压：患者血压持续在正常范围，约为120/80mmHg。
三、神经系统观察：1.意识与反应能力：患者意识清晰，能够正常回答提问，反应灵敏。
2.肌力与肌张力：患者四肢肌力正常，肌张力适中。
3.感觉与运动功能：患者感觉正常，无明显触觉或运动功能障碍。
四、呼吸系统观察：患者呼吸略为急促，但没有明显的呼吸困难。
胸部听诊未发现明显异常音。
五、循环系统观察：患者心率、血压正常，未见明显的心律不齐或血管杂音。
六、消化系统观察：患者胃纳稍减，食欲不佳。
未见明显腹部胀痛、恶心或呕吐等症状。
七、泌尿系统观察：患者尿量正常，无尿频、尿急及尿痛等症状。
八、皮肤与粘膜观察：患者皮肤颜色正常，无明显发黄、湿冷或皮疹等异常现象。
九、血液检查观察：经血液检查，患者血红蛋白水平正常，在参考范围内。
白细胞计数稍高，中性粒细胞比例略偏高。
根据以上观察记录，患者整体情况较差，体力不佳，情绪波动明显。
生理指标显示体温、呼吸与心率、血压正常。
神经系统观察显示患者意识清晰，肌力与肌张力正常。
呼吸、循环、消化、泌尿系统各方面未见明显异常。
皮肤与粘膜观察未见异常。
血液检查显示血红蛋白水平正常，白细胞计数稍高，中性粒细胞比例略偏高。
然而，鉴于患者整体情况较差，建议进一步深入检查以确定病因，例如心电图、肺功能检查、胃镜或其他相关检查。
以上是我对患者病情的观察与分析，若还有其他需要请随时告知。
谢谢!此致敬礼!。
病情观察
பைடு நூலகம்
四、病情观察的内容
• 心理状态的观察 • 观察患者语言和非语言行为、思维 能力、认知能力、情绪状态、感知 情况 • 是否有异常行为表现 • 是否有异常情绪反应
四、病情观察的内容
• 特殊检查或药物治疗的观察 • 特殊检查和治疗后的观察 • 特殊药物治疗患者的观察
• 其他方面的观察 • 睡眠情况 • 自理能力
病情观察
（observation of disease）
主要内容
• 病情观察的概念 • 病情观察的方法 • 病情观察的内容
一、病情观察的概念
• 医务人员在工作中运用视觉、听觉、 嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具 来获得患者信息的过程
• 患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外 伤后，疼痛2小时，急诊入院。诉：1小 时前车祸致伤中上腹部，即感疼痛剧烈 ，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷， 测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min
• 查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重 ，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹 穿抽出不凝血
• B超提示：腹腔积液，脾脏破裂。
三、病情观察的方法
• 视诊(inspection) • 听诊(auscultation) • 触诊(palpation) • 叩诊(percussion) • 嗅诊(smelling) • 其他
反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。 包括：体温、脉搏、呼吸、血压
四、病情观察的内容
•意识状态的观察 •意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺 乏正常反应的一种精神状态 •嗜睡 、意识模糊、昏睡 、昏迷（浅昏 迷、深昏迷）
四、病情观察的内容
格拉斯哥昏迷评分量表
四、病情观察的内容
• 瞳孔的形状、大小与对称性： 缩小 变大
如何做好病情观察
如何做好病情观察
一、病情观察的定义
病情观察是及时、精确地观察、分析、评价病人的病情、体征变化、
治疗效果等，并根据此及时调整临床诊断和治疗方案，保证病人安全、有
效治疗的工作。
二、病情观察的重要性
病情观察是决定病人生死存亡的关键一步，是帮助病人治疗的重要环节。
正确的病情观察能够及时发现病人处于危险之中或病程出现变化的现象，必要时作出紧急的治疗措施，达到观察到病情，治疗有效的目的，有
效地提高病人治疗的效果，保障病人病情的稳定和生命安全。
三、病情观察的基本步骤
1、准备工作：熟悉病人的病史、治疗方案，了解病人的病情目前的
变化情况，收集病人的相关信息和实验检查报告；
2、病情观察：观察病人的体征、病情进展、症状变化、治疗效果等；
3、文档记载：在病人档案中完整准确地记录观察到的病情、体征及
相关信息；
4、总结分析：对观察到的病情和体征变化进行深入分析，结合实验
检查报告、辅助治疗等，判断病情，有助于给出正确的临床诊断和治疗方案；
5、及时修改治疗计划：根据病情分析和实际情况，及时修订治疗方案，确保病人安全、有效治疗。
病情观察的名词解释
病情观察的名词解释病情观察是指医护人员在对患者进行诊断和治疗过程中，通过系统观察和评估患者的生理、病理和心理状态的一种方法。
病情观察是医疗过程中非常重要的环节，它能够帮助医护人员及时发现患者的病情变化，采取相应的治疗措施，提高治疗效果，保证患者的安全和康复。
在病情观察中，医护人员会通过多个方面进行观察。
首先是生理观察，包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以了解患者的基本生理状态。
其次是病理观察，通过观察病人的症状表现、检查结果、疾病的发展情况等，对病情进行评估和判断。
另外，还需要观察患者的心理状态，包括情绪、行为、言语等方面的表现，以了解患者的心理健康状况。
此外，病情观察还需要关注患者的饮食情况、排泄情况、活动能力等，以及患者的家庭和社会环境等一系列因素。
病情观察有助于医护人员了解患者的疾病进展和治疗效果，及时调整治疗方案。
通过对患者的生理数据监测和分析，可以及时发现患者的体征异常，预警并及时处理可能发生的并发症。
通过观察患者的症状变化，可以及时判断疾病的发展趋势，指导治疗方案的调整。
同时，病情观察还可以帮助医护人员了解患者的心理状态，及时发现和纠正患者的不良心理反应，提供合适的心理支持和治疗。
病情观察的实施需要医护人员具备一定的专业知识和技巧。
医护人员需要掌握相关的解剖、生理、病理知识，具备对不同病种的症状表现和变化进行判断和评估的能力。
医护人员在观察病情时需要注意细节，比如观察患者的面色、精神状态、呼吸方式，体位改变后的反应等，以及定期记录和汇报患者的病情变化。
总之，病情观察是医疗过程中重要的环节，对于及时识别疾病的发展趋势和危险信号，指导治疗方案的调整，提高治疗效果具有重要意义。
医护人员需要通过系统观察和评估患者的生理、病理和心理状态，采取相应的措施，保证患者的安全和康复。
病情观察的内容
观察患者的睡眠质量，如入睡困难、夜尿频繁、早醒等。
注意患者的食欲和饮食状况，如食欲不振、暴饮暴食等。
了解患者是否有进食障碍或营养摄入不足的情况。
注意患者是否有疲劳、乏力等症状表现。
了解患者的生活习惯和环境因素对病情的影响。
观察患者日常生活能力是否受到影响，如自理能力、工作能力等。
糖尿病患者的病情观察需要关注血糖变化、症状表现和自身认知情况。
总结词
定期监测患者的血糖情况，记录血糖值的变化趋势，以便及时调整治疗方案。
血糖变化
观察患者是否出现多饮、多尿、多食、消瘦等症状，以及症状的严重程度和持续时间。
症状表现
了解患者对糖尿病的认识程度，评估其对疾病的认知和态度，以便进行针对性的健康教育。
高血压患者的病情观察需要关注血压变化、症状表现和自身认知情况。
总结词
血压变化
症状表现
自身认知情况
定期监测患者的血压情况，记录血压值的变化趋势，以便及时调整治疗方案。
观察患者是否出现头痛、头晕、心悸、胸闷等症状，以及症状的严重程度和持续时间。
了解患者对高血压的认识程度，评估其对疾病的认知和态度，以便进行针对性的健康教育。
技巧
及时发现病情变化
提高诊断准确性
促进医患沟通
评估治疗效果
01
02
03
04
通过持续的观察，可以及时发现病人的病情变化，为及时治疗提供时间保障。
通过观察到的信息，可以对病情进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供依据。
通过观察病人情况，医务人员可以更好地了解病人需求，为医患沟通提供素材。
通过观察病情变化，可以对治疗效果进行评估，为调整治疗方案提供参考。
病情观察要点
气管切开
系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切 开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼 吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。
• 护理要点：
•
保持套管通畅：应经常吸痰， 金 属 套 管 每日定时清洗内管，煮沸消毒
数次。
•
保持下呼吸道通畅：定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜
路脱出 • 尿管、气管插管、气管切开等气囊充气良好 • 未输液时，深静脉置管、留置针是否夹闭 • 各类引流管的色、质、量
口咽通气道 • 适应症：
1. 昏迷或意识不清的病人
2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引
• 合并症
1.口咽部创伤 2.口腔糜烂和口腔粘膜溃疡
热病，如大叶性肺炎、 慢性肝病、结核病等
疟疾等病人。
病人。
表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型血病人。
体位
• 疾病可影响患者的姿势体位。 • 常见体位：主动卧位 被动卧位 强迫体位
极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置——被动体位 如心力衰竭时，患者为减轻呼吸困难，取端坐位——强迫体位 • 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。
昏睡 昏迷
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 4 3 2 1
言语反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
中医病情观察的方法
中医病情观察的方法
中医病情观察的方法主要包括四个方面:望、闻、问、切。
1. 望：通过观察患者的外表、面色、眼神、舌苔等，来获取病情信息。
例如，面色苍白可能与气血不足有关，面色红润可能与火热内盛有关。
2. 闻：通过闻患者的气味，尤其是口臭、汗臭等，来判断病情。
例如，口臭可能与内热有关，汗臭可能与湿热体质有关。
3. 问：与患者进行面对面的询问，详细了解患者的症状、病史、饮食习惯、排便情况等，以帮助医生判断病情。
例如，频盛小便可能与水湿有关，大便稀溏可能与脾胃虚弱有关。
4. 切：用手指或特定的工具对患者进行触诊，感受患者的脉搏、脉象，以诊断病情。
中医将脉象分为浮、沉、细、数等不同状态，并结合望、闻、问的信息，综合判断病情。
这些观察方法是中医诊断的基础，通过综合观察不同方面的病情表现，中医医生可以得出较为准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
护理_病情观察
记录内容
记录患者的生命体征数据 ，如体温、心率、呼吸等 ，以及意识状态和神经反 射情况。
意识障碍类型观察
意识障碍类型
评估患者意识障碍的类型 ，以及可能的原因和治疗 方法。
观察方法
通过了解患者的病史、症 状表现、体征等信息，判 断意识障碍的类型。
记录内容
记录患者的病史、症状表 现、体征等信息，以及可 能的原因和治疗方法。
04
皮肤黏膜观察
皮肤颜色观察
苍白
皮肤颜色苍白可能是由 于血液循环不良、贫血 或休克等原因引起的。
潮红
皮肤潮红可能是由于体 温升高、炎症或过敏等
原因引起的。
青紫
皮肤青紫可能是由于血 液循环障碍、缺氧或局 部缺血等原因引起的。
黄染
皮肤黄染可能是由于黄 疸、胆汁淤积或肝功能
异常等原因引起的。
皮肤温度观察
观察饮食量的异常变化，如突然增加或减少，可以帮助医护人员及时发现病情的变 化。
排泄量观察
观察病人的排泄量，包括大便和 小便的次数、量及颜色等，可以 反映病人的身体状况和健康状况
。
观察排泄量的变化，可以帮助医 护人员了解病人的身体状况和健 康状况，从而调整治疗方案和护
理计划。
观察排泄物的异常变化，如颜色 变化、气味变化等，可以帮助医
变化。
06
心理状态观察
情绪状态观察
观察患者的情绪是否 稳定，有无焦虑、抑 郁、恐惧等不良情绪 。
观察患者与他人的交 往情况，是否有社交 障碍。
了解患者对疾病和治 疗的态度，是否积极 配合治疗。
认知功能观察
观察患者的注意力、记忆力、 思维能力和判断力等方面是否 正常。
了解患者的学习能力和工作能 力是否受到影响。
病情观察记录
病情观察记录患者信息：XXX性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：持续咳嗽、胸闷、气促入院初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史回顾：患者自XX年开始出现反复咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，曾多次就诊于当地医院，诊断为慢性阻塞性肺疾病。
曾长期吸烟史，有轻度高血压病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，自主体位，面色苍白，呼吸急促。
心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，肺部可闻及干湿啰音，心音有力，未闻及明显杂音。
腹部触诊：腹软，未见明显压痛，未扪及腹部包块。
其他：未见下肢水肿，血压XXX/XXmmHg。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数X.XX×10^9/L，红细胞计数X.XX×10^12/L，血红蛋白X.Xg/dL，血小板计数X.X×10^9/L。
2. 动脉血气分析：pH X.XX，氧分压XX mmHg，二氧化碳分压XX mmHg，氧饱和度XX%。
3. 肝肾功能：ALT XU/L，AST XU/L，肌酐X.Xmg/dL，血尿素氮Xmg/dL。
4. 肺功能检查：FEV1/FVC XX%，FEV1 XX%预计值。
影像学检查：1. 胸部X线片：双肺表面见斑片状、条索状阴影，膈肌位置正常，心影形态未见增大、形态正常。
2. 胸部CT：左肺下叶见囊肿影，支气管扩张表现。
诊断与治疗计划：慢性阻塞性肺疾病（COPD），急性加重期。
1. 综合治疗：静脉抗生素联合口服抗生素治疗，支持性治疗包括氧疗、糖皮质激素、雾化吸入等。
2. 营养支持：进高蛋白、高热量饮食。
3. 呼吸康复：包括呼吸肌锻炼、运动康复等。
病情观察记录：截至目前，患者病情较入院时有所好转，咳嗽、胸闷症状减轻，气促缓解。
生命体征平稳，未见明显并发症。
持续观察，调整治疗方案，密切监测病情变化。
病情观察的主要内容
病情观察的主要内容病情观察是医疗保健领域中非常重要的一项工作，它旨在提供准确的信息和数据，以便医生可以正确诊断和治疗患者。
以下是病情观察的主要内容的详细描述：1.病史记录：病史记录是病情观察的第一步，它包括了患者的个人资料、当前的主诉以及疾病的发展过程。
病史记录应该包含患者的基本信息、过去的病史、家族病史、过去的治疗经历等。
这些信息对于诊断和治疗决策至关重要。
2.主诉和症状描述：病情观察还包括对患者的主诉和症状进行详细的描述。
这些描述应包括症状的出现时间、频率、强度以及与其他因素的关系等。
医生需要了解患者的主诉和症状以确定可能的诊断。
3.生命体征测量：生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等。
这些生命体征的测量可以提供患者的基本生理状况信息，帮助医生评估病情严重程度和监测治疗效果。
此外，还可以测量其他指标，如血氧饱和度和尿液分析，以帮助医生全面评估患者的病情。
4.体格检查：体格检查是通过视触觉等手段对患者的身体部位进行检查，以了解患者的身体状况。
体格检查通常包括对头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查，以及对心脏、肺部、腹部等器官的听诊和触诊。
体格检查可以帮助医生发现病变和异常体征，辅助诊断和治疗决策。
5.化验结果分析：病情观察还包括对患者的血液、尿液、影像学检查等结果进行分析。
医生将根据实验室检查和影像学结果，评估患者的病情和器官功能。
这些结果可以提供更准确的诊断和治疗方案。
6.病情转归和治疗效果观察：病情观察还包括对患者病情转归和治疗效果的观察。
医生需要密切监测患者的病情变化和症状改善，以及对治疗方案的反应。
通过观察病情转归和治疗效果，医生可以及时调整治疗方案，提高治疗效果。
7.心理和社会因素的评估：除了对患者身体状况的观察，病情观察还需要注意患者的心理和社会因素。
医生需要了解患者的心理状况、生活环境、社会支持等因素，以更好地理解病情和制定治疗计划。
总之，病情观察涵盖了病史记录、主诉和症状描述、生命体征测量、体格检查、化验结果分析、病情转归和治疗效果观察，以及心理和社会因素的评估等内容。
护理人员病情观察
提高护理质量
病情观察是护理工作的重要组成部分，对患者的 01 病情变化进行及时、准确的观察和记录，有助于
及时发现病情变化，为治疗提供依据。
病情观察有助于及时发现患者的异常情况，如呼 02 吸、心跳、血压等生命体征的变化，为抢救患者
争取时间。
病情观察有助于了解患者的心理状态，及时发现
03
患者的心理问题，为心理护理提供依据。
护理人员病情观察
演讲人
目录
01. 病情观察的重要性 02. 病情观察的内容 03. 病情观察的方法 04. 病情观察的注意事项
病情观察的重要 性
及时发现病情变化
病情观察是 护理工作的 重要组成部
分
及时发现病 情变化有助 于及时采取
治疗措施
病情观察有 助于预防并 发症的发生
病情观察有 助于提高患 者生活质量 和康复效果
体征、治疗反应等
观察病情时，应关注患
03 者的心理状态，及时给
予心理支持和疏导
观察病情时，应与患者
04 家属保持良好沟通，共
同关注患者的病情变化
及时记录
01
记录时间：记录病情变化 的具体时间
02
记录内容：记录病情变化 的具体症状和体征
03
记录方式：采用文字、图 表、照片等多种方式记录
04
记录保存：妥善保存记录， 便于后续分析和处理
皮肤状况：如颜色、 温度、湿度等
05Байду номын сангаас
06
07
08
排泄情况：如尿量、 大便次数等
饮食情况：如食欲、 进食量等
睡眠情况：如入睡 时间、睡眠质量等
情绪状态：如焦虑、 抑郁、恐惧等
病情观察的注意 事项
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及护理计划的制订
病情观察
一、病情观察的定义
即护理人员在工作中积极启动 视、听、问、触、嗅等感觉器 官及辅助工具来获得有关病人 病情信息的动态过程。
二、病情观察的意义
1.及时发现病人病情变化,并提供相 应的治疗和护理措施,促进病人康复。
2.为医生确立诊断提供参考依据。 3.及时、准确地掌握或预见病情变化， 为危重病人的抢救赢得时间。
（一）生命体征的观察
体 温： 观察温度高低、热型及其伴随症状。 脉 搏： 观察频率、节律和强弱。 呼 吸： 观察呼吸的频率、节律、深浅度、
呼吸的声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。 血 压： 观察血压变化的原因、不同部位 血压差异。（下肢高于上肢： 收缩压15～20mmHg，舒张压10mmHg左右。
以提问和回答作为主要手段的
两人之间的对话。
3、体检 4、查阅
（二）护理问题
护理问题的概念
是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康
问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士
为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果
是应由护士负责的。
（三）计划与措施
排列优先顺序：
首优问题:
直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。
常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。
常见于颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿 瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。
⑵瞳孔散大： 瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大
双侧瞳孔散大 单侧瞳孔 扩大、固 定
危重病人 颅脑病症 等病人的瞳孔的 观察应列为重点
头部外伤
药物中毒
（四）对一般情况的观察：
四、病情观察的内容
• • • • • • 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应
（一）生命体征的观察
▲ 生命体征是机体内在活动的一种客观
反映，是衡量机体健康状况的指标。
▲ 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一
定范围内相对稳定。
▲ 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血
压均可出现不同情况的变化。
★
观察病情是护士的基本职责 病情观察是护理危重患者的前提。 病情观察是一项系统工程。 病情观察贯穿于护理的全过程。 要求护士必须具备: 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力
护理计划的制定
原则：
•运用护理程序的科学方法
•对病人进行收集资料
•作出护理评估
•确定护理问题
1、用药后反应：注意观察药物疗效、
副作用及毒性反应。
★ 如高热病人给予退热药后应及时观察体温
下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况。
★ 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解
质紊乱的现象。
★ 应用青霉素的患者应注意观察
有无过敏反应等。
治疗后反应的观察
2、特殊治疗后反应
危重患者常需进行一些特殊的治疗 如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。
二尖瓣面容 贫血面容 恐惧面容
双 颊 紫 红 口 唇 发 绀
风湿性心脏病 病 人
面色苍白，唇舌及 各类贫血病人 结膜色淡,表情疲惫 眼球突出 眨动较少 眉头紧皱,闭目呻吟
面肌抽搐，痉孪
甲状腺机能 亢进病人
急腹症：
痛苦面容
苦笑面容
胆绞痛.肾绞痛
破伤风病人
皮肤与黏膜
应观察皮肤的弹性、颜色温度、
湿度、完整性及有无出血、皮疹、
目标的陈述方式
陈述公式：
(主语)+谓语 +行为标准 +(条件状语)+评价时间
如：病人 能行走 100米 (借助双拐) 4日后
目标的种类 护士明确任务 短期目标 ------------------- 长期目标
病人树立信心
实施
1、实施前的准备 2、实施
做什么 谁去做 怎样做 何时做
评估、评价
3、实施后的记录
中优问题: 不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。 次优问题: 不属于此次发病的直接反应的问题。
注意：
☆ 排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。 ☆ 首优问题也可以同时存在几个。
☆ 首优问题可以是尚未出现的问题。
☆ 排列顺序随病情及心情不同而变化。
制定目标
1.目标的定义
生命体征 大、小便
(三)瞳孔的观察
大小、 形状 是否对称， 对光反射 调节反射
瞳 孔 正常瞳孔
在自然光线下，直径为2~5mm，
呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 对光反射灵敏，调节反射两侧相等。
★
异 常 瞳 孔
⑴瞳孔缩小：
双侧瞳孔缩小 单侧瞳孔缩小
瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小， ﹤1mm为针尖样瞳孔。 常见于有机磷农药、氯丙嗪 吗啡等药物中毒
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施 评价
（一）评估
资料的内容
1、一般资料
2、现在健康状况
收集资料 核实资料 记录资料 6、检查结果
7、用药情况
3、既往健康状况
4、家族史
8、心理状况
9、社会情况
5、体检结果
10、应激事件
收集资料的方法
1、观察 用感官获得信息并作出判断 2、交谈 具有明确的护理专业性目标的,
对呕吐（物）的观察：
呕吐的次数、发生时间、方式 ▲ 呕吐物的 性状、量、色、气味 ▲呕吐时所伴随的症状
▲
(1)呕吐的方式
﹡一般性呕吐 ﹡中枢性呕吐 伴随恶心，吐后胃内舒适。 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，
常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎
脑膜炎等颅内压升高的病人。
★(2)呕吐的颜色：
●
呕吐物呈鲜红色 呕吐物呈咖啡色
会影响进食和营养物质的吸收。 可引起大量胃液丢失，造成水、电解质 及酸碱平衡的紊乱。 剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。 呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。
对排泄物的观察：
1、观察排泄物（粪、尿、汗液、 痰液等）性状、量、颜色、 气味、次数。 2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。
治疗后反应的观察
护理问题、计划及措施
1、血压高：
密切观察血压变化，维持正常生命体征。
措施:（1）予心电血压监测。
（2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。
使用硝普钠注意事项： a.小剂量开始，密切观察血压变化。
b.现配现用，每6小时更换1次。
c.必需避光使用。
2、头痛、头晕：
密切观察病情，随时发现病情变化。
措施：
（1）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。 （2）注意观察神志、瞳孔的变化1次/小时。
4、便秘：定时排便，保持大便通畅。
措施：
（1）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡。 （2）嘱病人多进食粗纤维的食物如：芹菜、大蕉等。
（3）指导病人按顺时针方向按摩腹部 2次/日。
（4）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。
5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。
浅昏迷 意识及 随意运动 对外界刺 激的反应 深浅反射
意识部分丧失,无自主运动 对声.光刺激均无反应,但对 疼痛刺激有防御性屈曲.压 迫眶上神经有痛苦表情。 各种反射均存在,如吞咽咳 嗽、角膜反射、以及瞳孔 对光反射。 P.R.BP无明显改变。 失禁或潴留
深昏迷
完全丧失,全身肌 肉处于松弛状态。 对外界各种刺激 均无反应。 深浅反射均消失， 偶有深反射亢进 及病理反射出现。 仅维持循环与呼吸 的最基本功能,R不 规则，BP可下降。 失禁或潴留
及时、准确、真实、重点突出
评价
收集资料
贯穿全程
比较资料与目标并做出判断 修定护理计划
☆收集资料准确、全面否 ☆护理诊断正确否 根据目标实现程度修定护理计划 ☆目标正确否 ☆护理措施设计得当否 目标实现的程度 执行有效否 ☆病人配合否 1.目标完全实现 停止
2.目标部分实现 3.目标未实现 分析原因
三、病情观察的方法
(一)直接观察法
利用感觉器官观察病人。通过视、听、 嗅、触、问诊等方法进行。
1、结合日常工作随时进行观察 2、通过经常巡视病房主动观察 3、加强医护联系，重点观察
(二)间接观察法
1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。 2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。 3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。
便秘 便秘: :与痔疮致排便疼痛有关 与痔疮致排便疼痛有关 病人 病人能够 病人能够 学会减轻排便时疼痛的方法 每 自述在排便时疼痛减轻 1～2天排便1次 说出导致便秘的相关因素
目标是期望护理对象在接受护理 干预后的行为、功能、认知、情感/感 觉方面的改变。
制定目标
2.制定目标的意义Байду номын сангаас☆明确工作方向 ☆便于制定措施 ☆提供评价标准
•制定护理措施
一、护理程序的定义
是以促进和恢复护理对象的健康为目标， 进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个综合的、动态的、 具有决策和反馈功能的过程，
对护理对象进行主动、
全面的整体护理，
使其达到最佳健康状态。
护理程序的特性 1、病人中心性 2、护士知识性 3、持续变化性 4、相互影响性 5、个体差异性 6、普遍适用性
水肿、黄疸和紫绀等情况
姿势与体位
1、疾病影响患者的姿势体位：如急性 腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。 2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变 换肢体的位置呈被动卧位。 3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱
及韧带退化、关节强直等。
营养与饮食
1、饮食对疾病的诊断、治疗有 重要意义。 2、应观察患者饮食情况：如食量 的多少、饮食习惯有无特殊嗜 好等。
急性大出血时
●
陈旧性出血或出血相对缓慢
胆汁反流人胃内 胃内容物在胃内滞留且腐败