病情观察.

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观察病情是护士的基本职责 病情观察是护理危重患者的前提。 病情观察是一项系统工程。 病情观察贯穿于护理的全过程。 要求护士必须具备: 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力
护理计划的制定
原则：
•运用护理程序的科学方法
•对病人进行收集资料
•作出护理评估
•确定护理问题
病情观察
及护理计划的制订
病情观察
一、病情观察的定义
即护理人员在工作中积极启动 视、听、问、触、嗅等感觉器 官及辅助工具来获得有关病人 病情信息的动态过程。
二、病情观察的意义
1.及时发现病人病情变化,并提供相 应的治疗和护理措施,促进病人康复。
2.为医生确立诊断提供参考依据。 3.及时、准确地掌握或预见病情变化， 为危重病人的抢救赢得时间。
生命体征 大、小便
(三)瞳孔的观察
大小、 形状 是否对称， 对光反射 调节反射
瞳 孔 正常瞳孔
在自然光线下，直径为2~5mm，
呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 对光反射灵敏，调节反射两侧相等。
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异 常 瞳 孔
⑴瞳孔缩小：
双侧瞳孔缩小 单侧瞳孔缩小
瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小， ﹤1mm为针尖样瞳孔。 常见于有机磷农药、氯丙嗪 吗啡等药物中毒
4、便秘：定时排便，保持大便通畅。
措施：
（1）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡。 （2）嘱病人多进食粗纤维的食物如：芹菜、大蕉等。
（3）指导病人按顺时针方向按摩腹部 2次/日。
（4）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。
5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。
护理问题、计划及措施
1、血压高：
密切观察血压变化，维持正常生命体征。
措施:（1）予心电血压监测。
（2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。
使用硝普钠注意事项： a.小剂量开始，密切观察血压变化。
b.现配现用，每6小时更换1次。
c.必需避光使用。
2、头痛、头晕：
密切观察病情，随时发现病情变化。
措施：
（1）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。 （2）注意观察神志、瞳孔的变化1次/小时。
会影响进食和营养物质的吸收。 可引起大量胃液丢失，造成水、电解质 及酸碱平衡的紊乱。 剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。 呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。
对排泄物的观察：
1、观察排泄物（粪、尿、汗液、 痰液等）性状、量、颜色、 气味、次数。 2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。
治疗后反应的观察
中优问题: 不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。 次优问题: 不属于此次发病的直接反应的问题。
注意：
☆ 排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。 ☆ 首优问题也可以同时存在几个。
☆ 首优问题可以是尚未出现的问题。
☆ 排列顺序随病情及心情不同而变化。
制定目标
1.目标的定义
便秘 便秘: :与痔疮致排便疼痛有关 与痔疮致排便疼痛有关 病人 病人能够 病人能够 学会减轻排便时疼痛的方法 每 自述在排便时疼痛减轻 1～2天排便1次 说出导致便秘的相关因素
目标是期望护理对象在接受护理 干预后的行为、功能、认知、情感/感 觉方面的改变。
制定目标
2.制定目标的意义 ☆明确工作方向 ☆便于制定措施 ☆提供评价标准
水肿、黄疸和紫绀等情况
姿势与体位
1、疾病影响患者的姿势体位：如急性 腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。 2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变 换肢体的位置呈被动卧位。 3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱
及韧带退化、关节强直等。
营养与饮食
1、饮食对疾病的诊断、治疗有 重要意义。 2、应观察患者饮食情况：如食量 的多少、饮食习惯有无特殊嗜 好等。
护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施 评价
（一）评估
资料的内容
1、一般资料
2、现在健康状况
收集资料 核实资料 记录资料 6、检查结果
7、用药情况
3、既往健康状况
4、家族史
8、心理状况
9、社会情况
5、体检结果
10、应激事件
收集资料的方法
1、观察 用感官获得信息并作出判断 2、交谈 具有明确的护理专业性目标的,
•制定护理措施
一、护理程序的定义
是以促进和恢复护理对象的健康为目标， 进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个综合的、动态的、 具有决策和反馈功能的过程，
对护理对象进行主动、
全面的整体护理，
使其达到最佳健康状态。
护理程序的特性 1、病人中心性 2、护士知识性 3、持续变化性 4、相互影响性 5、个体差异性 6、普遍适用性
1、用药后反应：注意观察药物疗效、
副作用及毒性反应。
★ 如高热病人wenku.baidu.com予退热药后应及时观察体温
下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况。
★ 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解
质紊乱的现象。
★ 应用青霉素的患者应注意观察
有无过敏反应等。
治疗后反应的观察
2、特殊治疗后反应
危重患者常需进行一些特殊的治疗 如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。
目标的陈述方式
陈述公式：
(主语)+谓语 +行为标准 +(条件状语)+评价时间
如：病人 能行走 100米 (借助双拐) 4日后
目标的种类 护士明确任务 短期目标 ------------------- 长期目标
病人树立信心
实施
1、实施前的准备 2、实施
做什么 谁去做 怎样做 何时做
评估、评价
3、实施后的记录
及时、准确、真实、重点突出
评价
收集资料
贯穿全程
比较资料与目标并做出判断 修定护理计划
☆收集资料准确、全面否 ☆护理诊断正确否 根据目标实现程度修定护理计划 ☆目标正确否 ☆护理措施设计得当否 目标实现的程度 执行有效否 ☆病人配合否 1.目标完全实现 停止
2.目标部分实现 3.目标未实现 分析原因
表情与面容
一 般 情 况
皮肤与粘膜
姿势与体位 饮食与营养 呕吐物 与排泄物
表情与面容
▲健康人表情自然、神态安怡。
▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫
或烦躁 等。
▲某些疾病可出现特征性的面容与表情：
特征性面容与表情
特征性 面 容 急性病容
表
现
常见 病
慢性病容
病危面容
面色潮红，鼻翼扇动， 急 性 热 病 ： 大叶性肺炎、 呼吸急促, 口唇干 疟疾等病人。 裂 。 面色苍白或灰暗，面容 慢性消耗性 憔悴,目光暗淡。 疾病 面肌消瘦，面容枯槁 严重休克、 面色苍白，表情淡漠 大出血、 双目无神，眼眶凹陷 脱 水、 鼻骨嵴耸。 急性腹膜炎
四、病情观察的内容
• • • • • • 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应
（一）生命体征的观察
▲ 生命体征是机体内在活动的一种客观
反映，是衡量机体健康状况的指标。
▲ 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一
定范围内相对稳定。
▲ 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血
压均可出现不同情况的变化。
以提问和回答作为主要手段的
两人之间的对话。
3、体检 4、查阅
（二）护理问题
护理问题的概念
是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康
问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士
为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果
是应由护士负责的。
（三）计划与措施
排列优先顺序：
首优问题:
直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。
★ 吸痰时观察患者的缺氧情况。 ★ 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 ★ 放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、
性质、量。 ★ 手术后观察血压、伤口及出血等情况。
心理反应
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危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、 恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 。 护士应注意观察患者的语言与非语言 行为、异常情绪等心理反应，及时与 患者、家属、医生沟通交流，以保证 抢救、治疗的进行。
浅昏迷 意识及 随意运动 对外界刺 激的反应 深浅反射
意识部分丧失,无自主运动 对声.光刺激均无反应,但对 疼痛刺激有防御性屈曲.压 迫眶上神经有痛苦表情。 各种反射均存在,如吞咽咳 嗽、角膜反射、以及瞳孔 对光反射。 P.R.BP无明显改变。 失禁或潴留
深昏迷
完全丧失,全身肌 肉处于松弛状态。 对外界各种刺激 均无反应。 深浅反射均消失， 偶有深反射亢进 及病理反射出现。 仅维持循环与呼吸 的最基本功能,R不 规则，BP可下降。 失禁或潴留
情感、定向力等 精神活动的异常改变。
意识障碍可分：
嗜睡 → 意识模糊 → 昏睡 → 昏迷
1.嗜睡
是最轻度的意识障碍。 病人处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒， 醒后能正确、简单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝。 刺激去除后又很快入睡。
2.意识模糊
其程度较嗜睡深。
表现为思维和语言不连贯，
对时间、地点、人物的定向力
三、病情观察的方法
(一)直接观察法
利用感觉器官观察病人。通过视、听、 嗅、触、问诊等方法进行。
1、结合日常工作随时进行观察 2、通过经常巡视病房主动观察 3、加强医护联系，重点观察
(二)间接观察法
1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。 2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。 3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。
（3）卧床休息，取半卧位，减少活动, 予吸氧3升/分。
（4）注意观察有无恶心呕吐，呕吐的方式及呕吐物的 性质、颜色、量。
（5）每次呕吐后予温开水漱口。
3、尿潴溜：避免泌尿系感染， 训练膀胱，自主排尿
措施：（1）尿道口擦洗 2次/日。 （2）膀胱冲洗 1次/日 （3）更换尿袋1次/日。 （4）予留置尿管，每4小时定时开放。 （5）准确记录24小时出入量。
（一）生命体征的观察
体 温： 观察温度高低、热型及其伴随症状。 脉 搏： 观察频率、节律和强弱。 呼 吸： 观察呼吸的频率、节律、深浅度、
呼吸的声音以及有无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。 血 压： 观察血压变化的原因、不同部位 血压差异。（下肢高于上肢： 收缩压15～20mmHg，舒张压10mmHg左右。
（二）意识状态的观察
意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对环境的知觉状态。
意 识 反 应 语 言 思 维 情 感 判断力 定向力 清晰 敏捷精确 流畅准确 合理 正常 正常
正常人
意识障碍：
是指个体对外界环境刺 激 缺乏正常反应 的一种精神状态。 对自身及外界环境的
表现为
认知、记忆、思维、
二尖瓣面容 贫血面容 恐惧面容
双 颊 紫 红 口 唇 发 绀
风湿性心脏病 病 人
面色苍白，唇舌及 各类贫血病人 结膜色淡,表情疲惫 眼球突出 眨动较少 眉头紧皱,闭目呻吟
面肌抽搐，痉孪
甲状腺机能 亢进病人
急腹症：
痛苦面容
苦笑面容
胆绞痛.肾绞痛
破伤风病人
皮肤与黏膜
应观察皮肤的弹性、颜色温度、
湿度、完整性及有无出血、皮疹、
根据新出现的护理诊断增加护理计划
病情介绍
患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年，
突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3小时， 急诊平车入院。查：T 36.8℃、P 79次/分、R 18次/分、 BP 230/110mmHg，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。 诊断为高血压危象、脑梗塞、冠心病。
完全或部分发生障碍，
可有错觉、幻觉、躁动不安、 谵语或精神错乱。
3.昏睡
病人处于熟睡状态，不易唤醒。 经压迫眶上神经、摇动身体等 强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后即又进入熟睡。
★4.
昏迷
是一种大脑深度无意识状态,
最严重的意识障碍。 昏迷
①浅度昏迷
②深度昏迷
浅、深度昏迷的临床表现
常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。
常见于颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿 瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。
⑵瞳孔散大： 瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大
双侧瞳孔散大 单侧瞳孔 扩大、固 定
危重病人 颅脑病症 等病人的瞳孔的 观察应列为重点
头部外伤
药物中毒
（四）对一般情况的观察：
急性大出血时
●
陈旧性出血或出血相对缓慢
胆汁反流人胃内 胃内容物在胃内滞留且腐败
●
呕吐物呈黄绿色
呕吐物呈暗灰色
●
★(3)伴随症状： 呕吐伴腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、食物中毒。
★喷射状呕吐伴剧烈头痛： 常见于颅内高压。
呕吐伴眩晕及眼球震颤： 常提示前庭功能障碍。
长期频繁呕吐对人体的影响:
▲ ▲
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▲
对呕吐（物）的观察：
呕吐的次数、发生时间、方式 ▲ 呕吐物的 性状、量、色、气味 ▲呕吐时所伴随的症状
▲
(1)呕吐的方式
﹡一般性呕吐 ﹡中枢性呕吐 伴随恶心，吐后胃内舒适。 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，
常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎
脑膜炎等颅内压升高的病人。
★(2)呕吐的颜色：
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呕吐物呈鲜红色 呕吐物呈咖啡色