病情观察 ppt课件

（三）意识状态（consciousness）
意识模糊
l 程度较嗜睡深 l 对时间、地点、人物定向力发生障碍 l 思维和语言不连贯 l 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱
（三）意识状态（consciousness）
昏睡
l 较严重的意识障碍 l 处于熟睡状态，不易唤醒 l 在强烈刺激下可被唤醒 l 醒时答话含糊或答非所问 l 停止刺激后很快又入睡
6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）
（二）生命体征的观察
正常值各为多少？
1.体温 腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃
2.脉搏 60~100次/分
3.呼吸 16~20次/分
4.血压
收缩压：90~139mmHg 舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~40mmHg
体 温（Temperature）
呼吸严重抑制时，可出现点头样呼 吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次/min，都是病情严重的征象。
血 压（Blood pressure）
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持
长度:门齿到下颌角 或耳垂
宽度:能接触2-3颗上 颌和下颌牙齿为宜
甲亢面容
肝病面容
（一）一般情况
4.体位（position） 常见体位有几种？
u 主动体位（active position） u 被动体位（passive position） u 强迫体位（compulsive position）
（一）一般情况
5.姿势与步态（posture and gait）
（一）一般情况
aphasia)的缩写。
（四）瞳孔
？
l 大小与对称性 l 形状 l 对光反应
（四）瞳孔
（五）心理状态
你快乐OR悲伤？
（六）特殊观察
（七）其他
观察每天需要睡眠时间、就 寝时间、午睡时间、睡眠习 惯、入睡持续时间、睡眠深 度、是否打鼾、夜间醒来情 况、睡眠中异常情况、睡眠 效果、睡眠药物的使用情况 。
观察意识障碍程度的方法
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
语无伦次
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2刺痛Biblioteka 屈3不能发声1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况
（一）一般情况
3.面容与表情（facial features and expression）
GCS评分（昏迷评分）
患者睁不开眼
眼睑水肿或者面部骨折患者
睁眼反应无法监测，用C代
替评分，如ECV5M6，总分
言语障碍
表示11C，C是闭眼（
Closed)的缩写。 无法言语，用D代替评分。
如E4VTM6，总分总分表示
10D，D是言语障碍的缩写,
也有人用a，a表示失语（
气管切开或插管
语言无法监测。用T代替评分 ，如E4VTM6，总分表示10T ，T是气管切开或气插缩写。
续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为 异常的表现。
（三）意识状态（consciousness）
（三）意识状态（consciousness）
（三）意识状态（consciousness）
嗜睡
l 程度最轻 l 持续睡眠状态 l 可被轻度刺激或语言唤醒 l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 l 停止刺激后又入睡
体温，应观察温度高低、热型 及其伴随症状。
若体温低于35℃，或突然升高 达40℃以上，提示病情严重。
脉 搏（Pulse）
脉搏，应观察频率、节 律和强弱。
如脉搏少于60次/min， 或多于140次/min ，出 现间歇脉、脉搏短绌， 均说明病情有变化。
呼 吸（Breathe）
呼吸，应观察呼吸的频率、节律、 深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸 困难、呼吸道梗阻等。
视诊 触诊
听诊 腹部叩诊
四、病情观察的内容
（一）一般情况
1.发育与体型（development and habitus）
巨人症
巨人症？
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
病情观察
一、病情观察的意义
五勤:
勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录
二、护士应具备的素质
三、病情观察的方法
位呼如了小有如状排听嗽触度度软嗅肤以，吸确解、无患态泄患；及、及硬患、及呼肢、定被形腹者，物者听患弹脏度者黏分吸体循肺检状水全面的发患者性器、的 膜泌音活环下泄查、 及身 部 性出者体、的移气呼物、等动状界物部位腹的表状的心表光外动味吸、肠。情况、等位置水状情、声音的滑形度，道呕鸣况，心。脏及的态，数音、温度和如、吐音，分界器密量，姿量，心度、大波来胃物等皮泌大的度等意势等如率、柔小动自肠、肤物小大，。识体。咳、湿软感皮道排、、、
五、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 1. 特点： u 病情重 u复 杂 u 变化快
五、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 2. 重点观察： u 生命体征 u 意识状态 u 呼吸道通畅情况
气道管理
气道管理
保持呼吸道通 畅
如肺部分泌物较多 ，病情许可下可处 于引流体位
口咽通气道
选择原则:宁大勿小, 宁长勿短
（三）意识状态（consciousness）
浅昏迷
l 意识大部分丧失 l 无自主运动 l 声、光刺激无反应 l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 l 各种反射可存在 l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常
（三）意识状态（consciousness）
深昏迷
l 意识完全丧失 l 对各种刺激全无反应 l 深浅反射均消失 l BP、P、R有改变，大小便异常