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护理病情观察
1
病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
2
病情观察
病情观察:即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程;
观察病情变化是护理工作的一项重要内 容,是一项系统工程,它贯穿于护理的 全过程。
慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡, 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。
病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰, 表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、 大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。
二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏 病病人。
贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏 力,见于各种类型血病人。
15
急性病容
破伤风病人的苦笑面容
二尖瓣面容
粘液性水肿 面具面容(帕金森氏病) 肾上腺肿瘤
16
体位
疾病可影响患者的姿势ຫໍສະໝຸດ Baidu位。 如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛;极
度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈 被动卧位。长期卧床时,观察有无肌肉萎缩、肌腱 及韧带退化、关节强直等。 常见体位:自动体位
9
叩诊
定义:用手指叩击身体表面某部,使之震动 而产生音响,根据震动和音响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异常
方法:间接叩诊法 ,直接叩诊法 。 内容:常用于对胸腹部做评估,如心界大小、
腹水检测等。
10
嗅诊
定义:以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾 病的关系的方法
方法:将病人散发的气味扇向自己的鼻部, 然后仔细判断气味的特点和性质
(3)性状:幽门梗阻—宿食; 高位小肠梗阻者—伴胆汁; 霍乱,、副霍乱—米泔。
(4)量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量,应 考虑有无幽门梗阻或常情况。
22
(5)颜色:鲜红色—急性大出血时; 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢; 黄绿色—胆汁反流入胃; 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内
b间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读
病历、检验报告借助仪器,如心电监护仪,血糖 检测仪etc、
5
视诊
定义:是用视觉来观察病人的全身或局部表 现的方法。
方法: 通过医务人员的眼睛直接观察, 特殊部位借助仪器进行
内容:病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化
6
听诊
定义:用听觉听取身体各部发出的声音而判 断正常与否的一种方法 。
无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人,其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭
等缺氧病人,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热 性病皮肤发克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功 能减退者,皮肤弹性差;心性水肿,多表现为一肿; 肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面水肿。
20
呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物 的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状 等。
13
2、饮食与营养
•饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 •应观察患者饮食情况,如食量的多少、 饮食习惯、有无特殊嗜好等; •根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断患者的营养状态。 •危重患者分解代谢增强,机体消耗大, 应观察进食、进水量是否能满足机体的 需要。
14
3.面容与表情
常见的几种典型面容:急性病容:表现为面色潮红,兴奋不 安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性 热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。
3
护理人员应具备的条件
广博的医学知识; 严谨的工作作风; 高度的责任心; 训练有素的观察能力; 五勤:勤巡视、勤视察、
勤询问、 勤思考、勤记录
4
病情观察的方法
a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法
包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察 病情最基本的方
时 间较长。 (6)气味:普通呕吐物—酸味; 胃内出血者—碱味;
含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味; 肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状:伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒;
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压; 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
23
内容:皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐 物、排泄物、分泌物、脓液与血液等
11
病情观察的内容
一般情况的观察; 生命体征的观察; 意识状态的观察; 瞳孔的观察; 心理状态的观察; 特殊检查或药物治疗的观察。
12
一般情况的观察
1、发育与体形:胸围等于身高的一半,坐高等于 下肢的长度,两上肢展开的长度约等于身高。 (1)均称型:身体各部分匀称适中 (2)瘦长型:身体瘦长,颈长肩窄,胸廓扁平,腹 上角<90o (3)矮胖型:身短粗壮,颈短肩宽,胸廓宽厚,腹 上角>90o
方法: 用耳或听诊器 内容:语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、
肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼(尖)叫等身体所能发出的任何声音
7
触诊
定义:通过手的感觉进行判断的一种诊 法
方法:浅部触诊法、深部触诊法 内容:体表温湿度、弹性、光滑度、脏
器外形、软硬度、移动度
8
浅部触诊法 深部触诊法
观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性 状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、 便秘、大小便失禁等。
21
(1)时间:清晨—妊娠呕吐; 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人; 反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关, 发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且 呕吐后可缓解不适感。
被动体位 强迫体位
17
姿势与步态
疾病可引起异常的姿势和步态; 常见典型异常步态: 蹒跚步态(鸭步,waddling gait) 醉酒步态(drinking man's gait)
18
19
皮肤与粘膜
观察的方法主要靠视诊,有时需配合触诊。 观察的内容:皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有
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病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
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病情观察
病情观察:即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程;
观察病情变化是护理工作的一项重要内 容,是一项系统工程,它贯穿于护理的 全过程。
慢性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡, 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。
病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰, 表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、 大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。
二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏 病病人。
贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏 力,见于各种类型血病人。
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急性病容
破伤风病人的苦笑面容
二尖瓣面容
粘液性水肿 面具面容(帕金森氏病) 肾上腺肿瘤
16
体位
疾病可影响患者的姿势ຫໍສະໝຸດ Baidu位。 如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛;极
度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈 被动卧位。长期卧床时,观察有无肌肉萎缩、肌腱 及韧带退化、关节强直等。 常见体位:自动体位
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叩诊
定义:用手指叩击身体表面某部,使之震动 而产生音响,根据震动和音响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异常
方法:间接叩诊法 ,直接叩诊法 。 内容:常用于对胸腹部做评估,如心界大小、
腹水检测等。
10
嗅诊
定义:以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾 病的关系的方法
方法:将病人散发的气味扇向自己的鼻部, 然后仔细判断气味的特点和性质
(3)性状:幽门梗阻—宿食; 高位小肠梗阻者—伴胆汁; 霍乱,、副霍乱—米泔。
(4)量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量,应 考虑有无幽门梗阻或常情况。
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(5)颜色:鲜红色—急性大出血时; 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢; 黄绿色—胆汁反流入胃; 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内
b间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读
病历、检验报告借助仪器,如心电监护仪,血糖 检测仪etc、
5
视诊
定义:是用视觉来观察病人的全身或局部表 现的方法。
方法: 通过医务人员的眼睛直接观察, 特殊部位借助仪器进行
内容:病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化
6
听诊
定义:用听觉听取身体各部发出的声音而判 断正常与否的一种方法 。
无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人,其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭
等缺氧病人,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热 性病皮肤发克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功 能减退者,皮肤弹性差;心性水肿,多表现为一肿; 肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面水肿。
20
呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物 的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状 等。
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2、饮食与营养
•饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 •应观察患者饮食情况,如食量的多少、 饮食习惯、有无特殊嗜好等; •根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断患者的营养状态。 •危重患者分解代谢增强,机体消耗大, 应观察进食、进水量是否能满足机体的 需要。
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3.面容与表情
常见的几种典型面容:急性病容:表现为面色潮红,兴奋不 安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性 热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。
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护理人员应具备的条件
广博的医学知识; 严谨的工作作风; 高度的责任心; 训练有素的观察能力; 五勤:勤巡视、勤视察、
勤询问、 勤思考、勤记录
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病情观察的方法
a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法
包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察 病情最基本的方
时 间较长。 (6)气味:普通呕吐物—酸味; 胃内出血者—碱味;
含有大量胆汁—苦味;幽门梗阻—腐臭味; 肠梗阻—粪臭味; 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状:伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒;
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压; 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
23
内容:皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐 物、排泄物、分泌物、脓液与血液等
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病情观察的内容
一般情况的观察; 生命体征的观察; 意识状态的观察; 瞳孔的观察; 心理状态的观察; 特殊检查或药物治疗的观察。
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一般情况的观察
1、发育与体形:胸围等于身高的一半,坐高等于 下肢的长度,两上肢展开的长度约等于身高。 (1)均称型:身体各部分匀称适中 (2)瘦长型:身体瘦长,颈长肩窄,胸廓扁平,腹 上角<90o (3)矮胖型:身短粗壮,颈短肩宽,胸廓宽厚,腹 上角>90o
方法: 用耳或听诊器 内容:语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、
肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼(尖)叫等身体所能发出的任何声音
7
触诊
定义:通过手的感觉进行判断的一种诊 法
方法:浅部触诊法、深部触诊法 内容:体表温湿度、弹性、光滑度、脏
器外形、软硬度、移动度
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浅部触诊法 深部触诊法
观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性 状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、 便秘、大小便失禁等。
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(1)时间:清晨—妊娠呕吐; 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式:中枢性呕吐—不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人; 反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关, 发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且 呕吐后可缓解不适感。
被动体位 强迫体位
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姿势与步态
疾病可引起异常的姿势和步态; 常见典型异常步态: 蹒跚步态(鸭步,waddling gait) 醉酒步态(drinking man's gait)
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皮肤与粘膜
观察的方法主要靠视诊,有时需配合触诊。 观察的内容:皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有