护理病情观察PPT课件

内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味；
含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大 蒜味。 (7Leabharlann Baidu伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；
喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
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二、生命体征的观察
（Observation of vital signs）
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以
上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常 的表现。
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意识状态的观察
意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指
个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
昏睡
Lethargy
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较 强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡
昏迷
Coma
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷，（2）深昏迷
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7、呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物 的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状 等。
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性 状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、 便秘、大小便失禁等。
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(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。
体温 脉搏
呼吸
血压
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体温 体温，应观（察T温e度m高pe低rature）
、热型及其伴随症状。
若体温低于35℃，或突 然升高达40℃以上，提 示病情严重。
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脉搏 （Pulse）
脉搏，应观察频率 、节律和强弱。
如脉搏少于60次 /min，或多于140 次/min ，出现间 歇脉、脉搏短绌， 均说明病情有变化 。
一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。
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一、一般情况的观察
（General observation）
发育与体型
饮食与营养状 态
面容与表情
体位
姿势与步态
皮肤与粘膜
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㈠、发育与体形 （Development and shape）
护理病情观察
耳鼻咽喉-头颈外
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病情观察及意义 病情观察的方法 病情观察的内容 耳鼻喉科常见急诊病情观察 内容
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病情观察
病情观察：即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程；
观察病情变化是护理工作的一项重要内 容，是一项系统工程，它贯穿于护理的 全过程。
意识障碍的程度可分为：
1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷
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分类
嗜睡
Sleepiness

意识模糊
Confusion
临床表现
是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝 ，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
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病情观察的方法
a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法
包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己 的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患 者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察 病情最基本的方
b间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读
病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪等
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病情观察的内容
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表现为面色苍白或灰暗 ，面容憔悴，目光暗淡 ，常见于慢性消耗性疾 病，如恶性肿瘤、肝硬 化、严重结核病等患者 。
肾上腺肿瘤
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表现为双颊紫红，口 唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。
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表现为面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型贫血 病人。
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4、体位
疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极
度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈 被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱 及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位
被动体位 强迫体位
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㈤、姿势与步态 (Posture and gait)
疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态：
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6、皮肤与粘膜
观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有 无出血、水肿、皮疹、完整性等。
(3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。
(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻等情况。
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(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃
1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8; 胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约 等于下肢的长度。
2、体型的分类： （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
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呼吸 呼吸，应观察呼（吸的Br频ea率th、e）
节律、深浅度、呼吸的声音 以及有无呼吸困难、呼吸道 梗阻等。
呼吸严重抑制时，可出现点 头样呼吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次 /min或少于8次/min，都 是病情严重的征象。
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血压
应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、 脉压等。
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㈡、饮食与营养状态 （Diet and nutrition status）
饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。
营养以皮肤、毛发、皮 下脂肪、肌肉的发育 来判断
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常见的 几种典 型面容
㈢、面容与表情 (The faces) 急性病容
慢性病容
二尖瓣面容
贫血面容
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表现为面色潮红，兴 奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹 ，表情痛苦，见于急 性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。