医院入院告知书

医院入院告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医院入院告知书

尊敬的病友（家属）：

感谢您对我院的信任，为了使您（患者）的疾病尽快得到康复，请仔细阅读以下内容，理解并积极配合！

一、病室及人员介绍

患者姓名___________入住_______科室_________病室_______床

科室主任：主管医生：___________护士长：

二、制度及环境介绍

1、您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关情况。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果您要承担相应的责任。

2、您必须提供真实的个人信息，包括姓名（以身份证为主）、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

3、您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

4、当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

5、为了保障您生命安全，保证医务人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此您个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。您违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实，在院期间请勿外出、留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患者自行负责，如有特殊情况需请假，请与您的主管医生联系并写好请假条。

7、您在我院住院治疗期间，根据您病情的需要留人陪护。特殊情况（精神病人；间歇性精神病人；脑病精神异常；未成年人；老弱孕残、病危重、生活需要帮助的病人）需2人陪护。自知力及自理能力缺陷的病人，陪护人员监管不力导致患者出现或者造成不良后果，由患者及家属承担责任，与医院无关。

8、危重、休克及手术未恢复知觉的患者，未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发生烫伤。为了保证安全，禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等。

9、请不要泄露您所知悉的其他患者的病情和隐私。您及家属需遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医生垂询。请您及其家属不要要求医护人员为其提供虚假医学文书和票据。

10、为了使您有一个舒适、整洁的住院环境，请您不要携带过多用品入病室，请勿使用自备床单、枕套等物品。保证病室卫生，备品、物品等摆放有序。

11、为了加强保证患者和其他患者的治疗和休息，允许您留的陪护人员需遵守医院和科室相关规定。请勿在走廊、病房大声喧哗、聚餐饮酒、进行娱乐活动，如：麻将、扑克等。为了您和其他患者的健康，请勿在病室、走廊及院内其他场所吸烟。

参加新医保及城镇职工基本医疗保险的患者朋友，请带好相关证件，以备检查、报销。

有关入院告知书和本次住院存在的医疗风险，及违反以上规定、不配合治疗导致不良后果的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我表示理解，愿意配合医院的诊疗护理工作，并授权有关人员在我住院期间代为履行签字。

谢谢您的配合！如果您（或家属）已知晓以上告知内容请签字确认。

患者亲属签字：____________

联系人电话：_______________

告知护士签字：_______________

医院

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