如何有效减少医疗纠纷及医疗法律风险防范2018.6.5

无过错输血感染造成不良后果的




符合中华人民共和国献血法 、医疗机构临床用血管 理办法、临床输血技术规范等 医疗文书——输血治疗同意书、 临床输血申请书、 输血记录单、 输血不良反应回报单 全血、成分血、血液制品生产经营单位合法证书 输血相关检测项目完备 输血适应症、禁忌症指征明确等等
因患方原因延误诊疗导致不良后果
病历概念



病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 客观病史——门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 主观病史——病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨 论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨 论记录等。
告知相关法律规定

《病历书写规范（试行）》（2002年） ——第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患 者本人签署同意书。
告知相关法律规定

《母婴保健法实施办法》（2001年） ——第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。 《产前诊断技术管理办法》（2002年） ——第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经 治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知 技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解 技术可能存在的风险和结果的不确定性。
知情同意的必要性

手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是 以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。 手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意， 从而获得合法依据。 因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险 提供法律依据。


知情同意的内容

包括知情权和同意权两个部分
——患者知情不是目的，而是其行使选择权和 自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我 选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分 体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。
医疗机构举证问题


病历——处理医疗纠纷案件的重要证据，以病历书写 基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本 规范（试行）、医疗机构病历管理规定为准则。严禁 涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历的客观 性、真实性和完整性。 告知文书 尸检问题
病历的法律意义

病历是重要的证据
证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审 理

小

结
病历的重要意义
举证责任倒置原则 如何收集保存合法的病历资料


三：医疗程序风险

医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格按 照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规 定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。
中层讨论——承上启下的作用 院部讨论——不断完善、不断提高


医疗事故定义

主体——医疗机构及其医务人员 时间——在医疗活动中 内容——违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗常规、规范，过失造成患者人 身损害的事故
医疗事故分级




一级医疗事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度残疾。 二级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中 度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 三级医疗事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）： 患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 四级医疗事故：患者明显人身损害的其他后果的医疗 事故。 一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。
小

结
何谓民事主体？ ——民事权利能力，民事行为能力 医患关系的产生与终止？ ——挂号、就诊，中止、终止


合格的医患主体？ ——医方合格、患方合格
二：医疗病历风险

法律依据



医疗机构病历管理规定（2002年9月1日起施行） 病历书写基本规范（试行）（2002年9月1日起施行） 中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002 年9月1日起施行） 处方管理办法（试行）（2004年9月1日起施行） 医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行）等
不属于医疗事故的不良事件分析







《医疗事故处理条例》第三十三条 有下列情形之一的， 不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学 措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊 而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不 能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。
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结
实体性过错的判断
程序性过错与程序性过错的关系 实体损害的判断


五：医疗管理风险


因器械、药事、设备、后勤、人事管理等引起的风险 管理风险的特点——涉及技术、操作、协调、管理等 综合因素 法律依据——医疗器械监督管理条例、药品管理法、 血液制品管理条例、产品质量法等
六：医疗边缘风险 案例 病人跳楼身亡

告知相关法律规定


《执业医师法》（1996年） ——第二十六条 医师应当如实向患者或者其 家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后 果。 ——医师进行实验性临床医疗，应当经医院批 准并征得患者本人或者其家属同意。
告知相关法律规定

《医疗事故处理条例》（2002年） ——第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其 医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗 风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是， 应当避免对患者产生不利影响。
医院风险概述


风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预 期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为 零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。 医院风险——指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供 的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。 医院风险的特点——客观性、严重性、不确定性、可控性。 最严重的医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动 中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规， 过失造成患者人身损害的事故。


我国法律效力层级
法律 法规 规章 规范性文件
医疗卫生法律、行政法规、规章



医疗法律——执业医师法、母婴保健法、药品管理法、 红十字会法等 医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术 服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、 医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华 短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂 行办法、产前诊断技术管理办法

患者拒绝治疗 患者私自出院 患者隐瞒病史 分析：关键是获取相关证据

医事法律现状



责任、权利、义务三者关系应如何认定？ 以义务为准、为主 忽视权利规定 归责原则目前以推定过错责任为主 法院审理不时自由裁量——无过错责任
医疗纠纷诉讼

医疗纠纷的处理方式——协商、诉讼
协商的效力——具有法律效力。如对协商协议 有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。 协商的注意事项——主体、内容、兜底条款
程序之三：救治义务

救治内容——首诊负责制、及时会诊、及时转诊 救治要求——随时、及时、迅速、安全 违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定 义务为前提。


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结
程序性过错的含义
程序性义务的重要性

四：实体风险


实体义务——遵循各科诊疗常规 突出整体意识 医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而 导致诊断、治疗方案的实体选择错误 分别按照用药、手术、护理举例
如何有效减少医疗纠纷 及医疗法律风险防范
满洲里市人民医疗安全管理办公室 杨文光 2018年6月5日
医疗风险原因
医疗失误 法律供应不足 患方权利意识过强
法院适用法律双重性
医疗投入不足
媒体误导
医院的要求
医疗质量
医疗安全
管理目标
医疗质量义务
关键义务
告知义务
注意义务
救治义务
安全义务
知情同意权 正确诊治保障 实现治疗目的


医院如何应对诉讼

审查是侵权之诉或违约之诉 审查医患关系是否成立 审查是否有诉讼时效 分析患者是否有损害结果 分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系 降低赔偿数额 审查法院是否有管辖权
举证责任倒置原则的理解和对策




最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定——第四条（八）因 医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之 间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 患方的举证责任——证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明 存在损害事实。 医方的举证责任——医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过 错与患者的损害事实之间没有因果关系。 医方对策——分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内 提出医疗事故技术鉴定申请。 审查患方证据。
狭义：——应对模式：对外、对内、反馈

对外应对模式

协商——评估风险，双方合意
诉讼——收集证据、积极应诉或起诉 鉴定——还原事实、客观答辩


对内应对模式

科室内部——自评，提出解决的初步方案
院科之间——沟通，设计较稳的解决方案 院部评估——决定，采取正确的处理方案


反馈应对模式

小范围讨论——灵活、机动、及时性

医疗程序风险—— 告知风险、注意风险、救治风险 等 程序义务直接影响实体权利和义务

程序之一：告知义务
法律依据 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 《执业医师法》
告知概述




告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治 疗，沟通医患关系，自我保护 告知前提——对患者施行特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等 告知对象——患者、近亲属、关系人等 告知内容——病情、诊断、医疗措施、医疗风 险等 告知形式——书面告知，履行签字手续
一：医疗主体风险


法律依据： 医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行） 医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行） 执业医师法（1999年5月1日起施行） 护士条例（2008年5月12日起施行） 医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行） 外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行） 医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布） 综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布） 等等
患者安全
医疗安全义务
配合义务
主体义务
病历义务
管理义务
边缘义务
符合法律
符合规范
符合院规
自我保护
法律的作用
基本作用
教育
指引
评价
惩罚
预测
识别
分析
判断
课程目标


识别医院各环节易发风险 熟悉医疗法律及相关法律 运用法律手段应对、防范风险
医疗风险识别



一、医疗主体风险 二、医疗病历风险 三、医疗程序风险 四、医疗实体风险 五、医疗管理风险 六、医疗边缘风险


告知相关法律规定

《产前诊断技术管理办法》 ——第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医 师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进 一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫 妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕 妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问 题的，应当交由医学伦理委员会讨论。
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告知义务的重要性
法定告知要求

程序之二：注意义务
法律依据 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 各科诊疗常规
注意概述


注意目的——防止误诊误治、漏诊漏治 注意内容——一般项目检查的注意义务、特殊项目检 查的注意义务、病因鉴别的注意义务等 注意步骤——诊断阶段、治疗阶段 注意方式——及时观察、及时判断、及时记录、整体 意识

患者因酒精性肝硬化住院后给予护肝，防止消化道 出血治疗。入院第三天早晨，患者离开病房擅自爬 上住院部的顶楼，欲做跳楼状，值班人员发现并报 警110，在现场的医务人员及赶来的警务人员劝说约 10分钟，仍不听劝告，从顶楼跳下。
风险应对模式
ຫໍສະໝຸດ Baidu
广义： ——风险识别 ——风险化解（降低、接受） ——风险防范