疑难病例讨论模板

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陈旻湖教授:首先需要明确的是:该患者存在慢性乙肝肝硬化、溃疡性结肠炎等基础病;该患者CT提示肝萎缩、肝内大小不等密度影,提示慢性乙肝肝硬化;外院肠镜结果提示皱襞桥等,提示溃疡性结肠炎。急性缺血性肠病大多存在剧烈腹痛等症状,且肠段病变分布呈节段性,与该患者病情不符,可能性小;感染相关性肠炎一般出血表现较少,亦与该患者病情不符,可能性小。目前该患者首先注意抗细菌感染疗程要足够;其次明确是否存在消化道CMV感染;适当情况下可予甲强龙静滴治疗溃疡性结肠炎控支持治疗,严密监测患者生命体征、水电解质情况及病情变化,警惕大量出血休克可能。
何瑶教授:患者病程“来势快、去势猛”,病情发展变化符合严重感染导致多器官功能损害病程。至于药物性因素造成的淤胆性损害,退黄病程至少要3个月,与该患者病程变化不符。患者外院肠镜会诊示不典型溃疡性结肠炎病变,皱襞桥等支持溃疡性结肠炎慢性改变,但溃疡灶比较大、比较深,不符合典型溃疡性结肠炎溃疡改变,是否存在合并CMV感染可能;可予外院病理片我院会诊寻找CMV包涵体明确或排除。此外,患者目前消化道出血情况仍需排除缺血性肠病、感染相关性肠炎可能。
姓名
郑煊明
性别

年龄
61岁
住院号
0001036715
入院日期
2014-11-04
主持人及职称
陈旻湖教授
讨论时间
2014-11-12
记录者
刘星辰
记录时间
2014-11-12
参加人员及职称:
讨论人员:曾志荣教授,何瑶教授,肖英莲副教授,谭年娣住院医师、冯瑞住院医师、全体进修医生,研究生,实习生
诊断:1、溃疡性结肠炎
下消化道出血
大肠埃希菌ESBL+败血症
CMV感染待排
2、慢性乙肝肝硬化
3、甲状腺功能低下症
讨论目的:指导下一步诊疗
主持人结论:该患者目前诊断明确;下一步诊疗计划:1、外院肠镜病理片我院会诊,明确或排除CMV感染可能,如有加用赛美维抗病毒治疗,如无加用激素治疗原发病控制出血;2、继续当前抗感染、输血、输注丙种球蛋白、输注白蛋白、静脉营养、补充甲状腺激素等支持治疗;3、严密监测患者生命体征、水电解质情况及病情变化,警惕大量出血休克可能。
各位教授发言:
肖英莲教授:患者大肠埃希菌ESBL+败血症可以解释患者短期内迅速进展骨髓抑制、肝功能损害等病情变化。目前患者近一周无发热,胆红素降至正常偏高水平,提示感染控制可。但消化道出血、排血便仍为主要问题,随时可出血不止可能导致出血性休克等严重并发症而危及生命。腹泻、腹痛、排血便等症状体征均提示患者存在肠道病变可能性大。可予外院肠镜病理结果会诊,必要情况下复查肠镜等,明确或排除溃疡性结肠炎可能。
3、11-10至11- 11:患者11-10下午18时至今晨排血便20余次,每次量约50-100ml,最多一次量约300ml,有较大血凝块,诉剑突下、右腹持续性隐痛。查体:生命体征尚平稳,T 36.8°,P波动在90-110次/分,窦性心律,较前增快;R波动在12-16次/分,BP波动在96-115/56-66mmHg,血氧饱和度波动在96-100%。剑突下、右腹有压痛,反跳痛不明显,未及明显包块,肠鸣音5次/分,余基本同前。辅查:血常规示Hb由11-10晨78g/l至11-11晨降至49g/l。
讨论发言记录:
讨论地点:消化科示教室
管床医师汇报病史:
1、4床郑煊明男61岁急性病程。主因“腹泻近1月,进行性加重黄疸5天。”于2014年11月04日入院。
2、11-4至11-10:患者诉每天排墨绿色、深棕色稀水样便10-20余次,每次量约30-50ml,无明显腹痛、里急后重感,稍见粘液,11-9至11-10大便起始稍成形。查体:生命体征平稳,11-5至11-10无再发热,P波动在60-80次/分,窦性心律,R波动在12-16次/分,BP波动在96-115/56-66mmHg,血氧饱和度波动在96-100%。全身皮肤粘膜黄染程度逐渐消退;双下肺呼吸音弱,未闻及明显干湿啰音,腹尚平软,无压痛反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。辅查:血常规示三系减少逐步恢复,目前WBC、PLT已恢复至正常范围;胆红素水平逐渐下降,最低至86.9μmol/L.
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