房屋建筑和政基础设施工程质量监督

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督

申

请

表

申请单位名称：（公章）

填表日期：年月日

房屋建筑和市政基础设施工程质量监督申请表

监督注册号工程名称

工程地点

建设单位单位名称

法定代表人

及电话

通讯地址

项目负责人

姓名联系电话

邮政

编号

电话

工程概况

建筑面积㎡预算造价万元

层数

结构

类型

基础类型

抗震设防度

计划开

工日期

预计竣工

日期

建筑物总高度m 进深m 面宽m

建设工程规划

许可证号

是否绿色

建筑

绿色

星级

应用可再生

能源类型

装机容量（kwp）/功率（kw）

工程简况：

图审机构单位名称（公章）法定代表人

及电话通信地址

资质等级联系人联系电话

勘察单位

单位名称（公章）

法定代表人

及电话通讯地址邮政编码资质等级专业证书编号项目负责人证书编号电话号码

设计单位

单位名称（公章）

法定代表人

及电话通讯地址邮政编码资质等级专业证书编号项目负责人证书编号电话号码

施工单位

单位名称（公章）

法定代表人

及电话通讯地址邮政编码资质等级专业证书编号质量部门负

责人及电话

技术部门负

责人及电话项目经理证书编号电话

监理单位单位名称（公章）

法定代表人

及电话通讯地址邮政编码资质等级专业证书编号项目总监证书编号电话号码

审批意见建设单位无拖欠工程款证明。

经办人签字：审核人签字：（公章）年月日站长（签字）（公章）年月日

土建监督员签名：水电监督员签名：

项目负责人和质量管理机构组成一览表

建设单位项目负责人及质量管理机构组成一览表职务姓名职称联系电话备注项目负责人单位电话：

个人手机：

现场负责人

单位电话：

个人手机：

单位电话：

个人手机：

施工单位项目负责人及质量管理机构组成一览表

职务姓名岗位证书号联系电话职称项目负责人单位电话：

个人手机：

技术负责人单位电话：个人手机：

施工员单位电话：个人手机：

施工员单位电话：个人手机：

施工员单位电话：个人手机：

质检员

公司单位电话：

个人手机：

项目部

单位电话：

个人手机：

项目部

单位电话：

个人手机：

项目部

单位电话：

个人手机：

备注

资料员

单位电话：

个人手机：

监理单位项目负责人及质量管理机构组成一览表

职务姓名岗位证书号联系电话职称

总监单位电话：

个人手机：

总监代表单位电话：个人手机：

监理工程师单位电话：个人手机：单位电话：个人手机：单位电话：个人手机：

监理员单位电话：个人手机：单位电话：个人手机：单位电话：个人手机：