张珍玉教授临床用药经验述要

张珍玉教授临床用药经验述要
张庆祥
!山东中医药大学"山东济南#$%%&’(
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关键词*张珍玉+临床用药+老中医经验)中图分类号*,#’&
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文献标识码*-)文章编号*&%%./0$12
!#%%#(%$/%3’1/%3)收稿日期*#%%#/%$/3&
)作者简介*张庆祥!&10’4("男"山东沂源人"副教授"医学博士"主要从事中医藏象学说的理论及实验研究5
张珍玉教授为全国著名老中医和中医基础理论专家"从事中医临床6教学0%余载5笔者师从张老"
侍诊左右"每见其临证用药"组方严谨"方小力宏"起沉疴于数剂之间5现将张老临床用药经验及特点总结如下5
7重视分析中药药性
中药"古称本草"即以草为本5由于其生长季节6生长环境不同"药用部位6采集时间不同"因而其药性各不相同5为此"张老十分重视分析中药的四气6五味等药性"并以中药药性理论指导临床用药5如红花具有活血化瘀作用"但经过统计发现"全部8伤寒杂病论9中活血化瘀的方剂"如抵当汤6抵当丸6桃核承气汤6桂枝茯苓丸6大黄
虫丸6温经汤6当归芍药
散等方中"皆无红花5张老认为"仲景之所以不用红花"
是因为其所治瘀血皆在下焦5古人有:本乎天者亲上"本乎地者亲下"各从其类也;!8易传<乾9(之说5中药应用的原理亦源于此=植物之茎6叶6花向上6向外生长"故其性轻清向上"治疗上焦6体表病变+
而其根6地下茎"向下生长"则可治疗下焦6体内病变5红花药用其花"主走上焦"仲景所治瘀血皆下焦蓄血"故不用红花5再如茵陈具有清热利湿退黄作用"可治疗各种类型黄疸"若治阳黄可加大黄6栀子"即茵陈蒿汤+如治阴黄可加干姜6附子"即茵陈术附汤5其治疗原理在于茵陈生于三月"阳春三月为万物生长之季"属于少阳"为肝胆所主5黄疸病主要是由于湿热熏蒸肝胆"胆汁外溢所致"故茵陈为治疗黄疸的主要药物5
再如有人认为"应用人参能补气上火5非也>人
参生于山之阴面"性甘微苦6微温"但其微温而不燥"性禀中和"随温药则温补"随凉药则凉滋5如理中汤中用之补气温阳"白虎加人参汤则以其益气生津5
张老还认为"任何病邪影响人体不外乎气血两个方面"或影响气"或影响血+同样任何药物的作用"亦不外乎气与血两个方面"或为气药或为血药5如解表药中麻黄为气分药"
能发汗散寒+桂枝则为血分药"除发表解肌外"尚有温经通阳之功5另有血中之气药"如川芎6延胡索等+亦有气中之血药"如香附等5任何中药都有气味两个方面"所有的药物只有一种气"
但多数药物则有多种味"如麻黄"辛6微苦"性温+桂枝"辛6甘"性温+五味子"则五味俱全等5因此"临床应用时必须气味相合"辨证运用5
中药是指在中医学基础理论指导下应用的药物"而麻黄素6黄连素6青蒿素等等"虽然来自于中药"但其应用已不以中医学理论为指导"因此不属于中药"而属于西药5中药的作用是以四气6五味6升降沉浮为基础的"四气"温6热6凉6寒"是药物的主治"即温热药主治寒证"寒凉药主治热证5五味即药物的功效"如辛散6苦降6甘缓6酸收6咸能软坚散结等等5但药物的四气与五味必须配合"才能发挥作用5如8金匮要略<痰饮咳嗽病篇9说=:
病痰饮者"当以温药和之5;但温药只是药物的:性;"而在具体运用中又需结合:味;"如苦温6甘温6咸温6辛温6酸温等等5即使是同一性味的药物"其主治也有不同5如大黄与黄连同为苦寒"但大黄能泻下"如大承气汤中用大黄即苦能泻下+黄连能止泻"如葛根芩连汤中用黄连即苦能坚阴5此外"健脾药皆有利湿作用"而利湿药未必都有健脾功效+助阳药皆有祛寒功效"但祛寒药未必都有助阳作用+滋阴药皆有清热作用"但清热药未必都有滋阴功效等等"亦同样体现了中药学的基本理论5
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’3第#0卷第$期#%%#年1月
山东中医药大学学报
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!认真研究治则治法
临床上"张老十分重视对治则#治法的研究与分析"在充分辨证的基础上进行立法"据法选方"由方择药$如%补中益气&与%益气补中&"李东垣之%补中益气汤&方名的确立是有其道理的’补中可以益气"但益气未必能补中"脾与胃位于中焦"能运化水谷"化生气血"即所谓%中焦为气血生化之源&"补益中焦"自然能益气"但益气未必是补中气"故名%补中益气汤&而非%益气补中汤&$再如%中气下陷&与%脾气下陷&"许多人认为二者没有区别"其实不然$尽管脾位于中焦"但脾气下陷不等于中气下陷$脾气下陷偏于湿"即除有脾气虚证外"另有泄泻#便溏等水湿不运之症(而中气下陷则偏于气"即除脾气虚证外"另有腹部坠胀#内脏下垂等气机下陷表现$二者表现不同"治疗自然有别’中气下陷治以补中益气升提(脾气下陷则治以健脾益气除湿$
)仔细推敲方药配伍
张老在临床上注意推敲古方中药物组成与配伍关系"并以此指导临床用药$如当归补血汤"有人认为其主要药物与方名不相符’方为补血汤"主药却是补气药"且当归与黄芪的比例为*+,$因此"建议将之更名为黄芪补血汤或改变当归与黄芪的用药比例$张老认为"此方为元代李东垣-内外伤辨惑论.中为血虚发热所创"主治劳倦内伤"血虚气弱"阴不制阳而发热$本方蕴含补气生血"阳生阴长之意$即如-医方考.所说’%当归味厚"为阴中之阴"故能养血(而黄芪味甘补气者也"今黄芪多于当归数倍"而曰补血汤者"有形之血不能自生"生于无形之气故也$&可见此方寓意深刻"不可更改$此外"还应注意当归补血汤与四物汤的区别’二者皆为补血方剂"皆可以治疗血虚不足之证$然而"二者的适应证是截然不同的$当归补血汤是以补气药为主"补气以生血"适用于气虚不足#气不生血之急性失血(而四物汤则用熟地黄#白芍以滋阴养血"当归#川芎以养血活血"静药与动药相互配合"滋补阴血"主要适用于慢性血虚$再如小柴胡汤中半夏的作用"多数人认为是和胃降逆"是针对少阳证%心烦喜呕&而设$张老认为这种说法欠妥$为何麻黄汤证有%体痛呕逆&"桂枝汤证中有%鼻鸣干呕&而皆未用半夏"独小柴胡汤中用半夏呢/其实"小柴胡汤主治少阳半表半里之证"方中用柴胡辛散解表"透邪外出(黄芩苦寒清泻少阳之实热$用半夏则取其性味辛开苦降之性"辛开散邪以助柴胡外散邪气(苦降泻热以助黄芩清泻里热"由此达到枢机调和#邪去正复的目的$
由上可知"中药的应用必须以中医学基础理论为指导"脱离了中医学基础理论则不仅不能体现中医特色"而且直接影响药物的疗效$如张老曾治疗一顽固性失眠患者"因过度劳累加之思虑太过"而致数夜不眠"神情疲惫$经过详细诊察"辨为气血两虚证"方以八珍汤加减$处方毕"其随行大夫问曰’病人严重失眠"为何方中未用酸枣仁/张老答曰’为何一定要用酸枣仁/中医强调辨证论治"%有是证用是药&"中药的应用是随证加减"而非随病应用$若单论安眠作用"二斤酸枣仁也比不上两片安定0
1根据脏腑阴阳辨证用药
-内经.强调%寒者热之&#%热者寒之&"而阴阳之中复有阴阳"如-素问2六节藏象论.说’%心为阳中之太阳"肺为阳中之太阴&$此理论对指导临床具有重要意义$如治疗心热或心火"可用苦寒直折"可选黄连#莲子芯#栀子等苦寒药物(而肺热或肺火"则不能用苦寒直折"其治疗多用辛散祛邪之法$那么黄芩泻肺火如何理解呢/其肺火多为心火及肺"应用黄芩亦是防止心火太过"临床不宜久用"久用则伤肺阴$又对阴阳虚并存之病的辨治"张老则别有见解$如消渴病人"临床常见口干#口渴#舌质红绛等阴虚内热证"但多伴有腹泻#便溏等阳虚有寒之证$其治疗中若单用滋阴则伤阳"加重泄泻(若单纯助阳"则更易温燥伤阴$对于这种复杂病证"首先必须全面考虑"善于抓主要矛盾(其次要根据主要矛盾的需要或选择滋阴而不恋邪之药"如葛根#麦冬等"或选择温阳而不伤阴之品"如肉苁蓉等$
3结合五脏功能组方用药
张老认为"五脏为人体生理病理的核心"在临床辨证中以五脏辨证为纲"以精气阴阳#虚实寒热为目"每能达到执简驭繁#提高疗效之目的$如对于肺病的辨治"尽管肺的生理功能有主气司呼吸#主宣降#通调水道#朝百脉#主治节等不同"但其主要功能是肺主宣降$因此"在肺病治疗上主要是调整肺的宣降$外感咳嗽多影响肺的宣发功能"治疗以宣散为主"风寒选取杏苏散#4下转第5,5页6
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8778年9月山东中医药大学学报第8:卷第,期
产物!具有始动及复发加重作用!贯穿疾病始终"湿热内蕴!外易招致风湿热邪侵袭!内外相引!同气相求!湿聚热蒸流注骨节!阻于经络!则骨骱烦痛"湿热痰瘀痹阻脉络!流注骨节!著于筋脉!攻冲脏腑!则病情反复发作"
#$#治则治法探讨
急性发作期拟清热解毒%利湿通络为治疗大法&稳定期’是相对稳定期(往往正虚邪恋!遗邪内伏!若单纯补肾益精!恐有闭门留寇之弊!故宜补肾益精为主!辅以清热利湿%化瘀通络"
#$)几点体会
*明确诊断+本研究所参照的,-./标准!未对幼年和成年患者作分别处理!而实际上二者早期表现有很大差异"成年患者凡具有隐匿起病的腰痛或背痛或臀区痛持续0周以上!伴夜间痛或沉僵!12’3(%45,6789’:(或有,;%1<,%=>,等阳性家族史!放射学检查示双侧或单侧?级或@级骶髂关节炎者均可诊断为A;B,"若无放射学骶髂关节炎!需有骶髂关节检查阳性体征!下肢不对称性小关节炎或足跟痛或其他明确附着点痛者!亦可诊为A;B,"而幼年患者多无骶髂关节炎!病变关节也以外周关节为主!故对幼年患者!凡出现膝%跗骨和踝等下肢单关节或小关节非对称性肿胀%压痛%活动受限!肌腱端炎’如足跟%腓骨外侧的肌腱附着点处肿胀%压痛或微红或微热(!12’3(!伴或不伴有45,67
89’:(者!均可诊为A;B,"C中医中药治疗占有绝对优势+目前西医治疗A;B,的非甾体类消炎药只能暂时缓解症状";,;=%DE F的确切疗效很有争议!激素的应用更不提倡"而我们在中医辨证与辨病相结合原则指导下进行分期论治!疗效显著"急性发作期!幼年患者较少出现单独的关节疼痛!往往伴有关节肿胀%压痛和活动受限!关节腔积液量大!滑膜增厚者少!病情进展可累及髋关节及上肢关节!但始终以下肢关节为突出表现"关节积液量大者!可加土茯苓%猫爪草%泽泻%车前草%薏苡仁以清热利湿%消肿止痛&小儿G脾常不足H!故利湿当选健脾燥湿或淡渗利湿之品"成年患者可以表现为单独的关节疼痛!肿胀不甚!但胶着或沉僵感较明显!血沉多正常!I7J 不增高"关节疼痛的原因不外湿热痰瘀"K加强长期随访的研究+目前对A;B,乃至;B,的研究多局限于短期疗效的观察!而A;B,的发生%发展规律及预后!只有通过长期随访才能得出正确结论"而长期随访需要多中心协作!联合积累病例!才能更多地了解疾病的发展规律"同时需要建立适合国人的病情活动性指标及疗效评定标准!以有利于总结治疗经验"
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L8M汤建平$正清风痛宁对未分化脊柱关节病的临床疗效及对血清b56b c Q水平的影响L]M$新中医!8___!d8’‘(+d‘$
L d M曾庆馀$未分化脊柱关节病L]M$中华内科杂志!N^^^!d9’9(+ e^_fe^N$
’上接第d‘_页(风热选用桑菊饮%风燥选用沙参麦冬汤!辨证准确!多数剂而愈"内伤咳嗽多影响肺的肃降功能!治疗以降肺为主!痰湿内阻所致可选二陈汤加减!肝火犯肺可选清金化痰汤或黛蛤散加减!肺阴亏虚可用沙参麦冬汤或麦味地黄汤加减"喘证亦是肺病常见证之一!主要是肺失宣降所致"但呼吸功能与其他脏腑亦密切相关!如g难经h四难i所说+ G呼出心与肺!吸入肝与肾!呼吸之间!脾受谷味也H"因此!临床对于呼吸异常的病变!若为呼气困难者!病位多在肺&吸气困难者!多责之于肾"再如脱发的治疗!一般认为G发为血之余H%G为肾之外华H!临床多以滋肾%养血治疗!时或有效!但大多无效"张老根据g灵枢h经脉i G皮肤坚而毛发长H的理论!认为肺主皮毛!皮毛的营养源于肺!而且在临床上脱发病人多有肺气亏虚%过劳加重等特点!因而从肺论治脱发!获得较好疗效"
又如对于肝病辨治!张老认为肝具有主疏泄与主藏血两个功能!肝主疏泄包括调畅气机%调畅情志与促进脾胃运化三个方面"而肝失疏泄的病证亦常见于气机失调%情志失常%脾胃运化功能失常三个方面!但应分清是疏泄太过还是疏泄不及"疏泄太过!则见月经不调!胸胁%乳房%少腹胀痛等!治疗以柴胡疏肝散加减!临床上前列腺病变%乳房病变及少腹痛%巅顶痛等!多从肝论治"若疏泄不及!亦可出现胁痛%腹胀%纳呆等!治疗以逍遥散加减"疏泄太过以气为主!疏泄不及常偏于血"此外!肝主疏泄与胃的关系密切!胃病多伴见肝病!但要分清是肝病及胃!还是胃病及肝!治疗或疏肝兼和胃!或调胃兼疏肝"肝主疏泄与女子胞的关系亦很密切!因而妇女月经及胎孕病变多从肝论治!故有G女子以肝为先天H之说"
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8__8年^月高燕等+清热利湿通络法治疗未分化脊柱关节病e8例第80卷第‘。