脑卒中后偏瘫的康复

脑卒中康复基础--不能恢复概念的 转变
奇怪的是，脑损伤患者家人， 由于不知道脑损伤后“不能恢 复”理论而继续积极给患者进 行治疗，结果却得到出人意料 的恢复。 其后一些学者也相继证实脑损 伤后确能恢复。

早期一些解释功能恢复的假说
一、功能在神经系不同等级上 再现说 二、替代说 三、功能与形态联系不能说
脑卒中--概述
脑卒中 , 是一组急性脑血管疾病。是指突然发 生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍， 并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群 （WHO)

分类：
• 缺血性卒中(Ischemic Stroke): 又称脑 梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞； • 出血性卒中(Hemorrhagic Stroke)：包括 脑出血和蛛网膜下腔出血。
定义：由意志引起，但只能按一定的模 式 进 行的活动。 时间：偏瘫中期（痉挛期） 特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢 伸 展模式。 缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免 3、姿势反射 强 化这一种模式
第二节 脑血管疾病的临
床康复
一、脑血管疾病后的功能障碍 1、联合反应 几 个 重 要 的 概 念 2、共同运动 3、姿势反射
功能在不同等级上再现说


Jackson(杰克逊)1884年提出 神经系结构由高至低分为不同等级，功能 并不唯一地存在于某一等级之中 一种功能往往在神经系不同水平上再现几 次。神经系较高等级的部分发展较晚，易 于兴奋，对功能起精细调节作用，对较低 级的部分有抑制性影响。当较高级的部分 损伤以后，较低级的部分就从抑制中释放， 并尽力去完成失去的功能。
Ⅳ
出现脱离协（共）同运动的活动： 能侧捏及松开拇指 肩00肘90下前臂旋前旋后 手指有半随意的小 肘伸直肩可屈90 范围伸展活动 手背可触及腰骶部 出现相对独立的分离运动活动： 肘伸直肩外展90； 肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前 和旋后； 肘伸直前臂取中间位，上肢上举 过头 可作球状和圆柱状 抓握 手指同时伸展，但 不能单独伸展
图片
刘海若

2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新 栏目将缤纷登场电视荧屏.其中新节目《海 若心出发》取自节目主持人刘海若之名， 自从2002年遭遇火车出轨意外后奇迹康复， 海若就致力于各项慈善活动，展现着她顽 强的斗志和积极的人生态度。如今，海若 重新回到主持台前的梦想终于实现。在 《海若心出发》中，刘海若将每周讲述一 个与慈善有关的话题。
脑功能重组--系统内功能重组
与突触效率改变有关的现象有： ①失神经过敏 ②潜伏通路和／或突触的启用 ③病灶周围组织的代偿

系统内功能重组-与突触效率改变有 关的现象
失神经过敏

失神经后经过一定时间，局部兴奋性反而 增高的现象。 在一侧黑质损伤的旋转鼠中证实：正常时 黑质两侧对称，当一侧的兴奋性大于对侧 时，动物向对侧旋转。
脑功能重组(脑可塑性)
系统内的功能重组 系统间的功能重组
脑功能重组--系统内功能重组
系统内功能重组:指在功能相近的系统内，通过重新组织， 由原来的系统或损伤部分以外的系统来承担丧失了的功能。
(1)轴突长芽

再生长芽：是从损伤轴突断端向损伤区生长，由于速度
慢、距离长，往往尚未长到损伤区而该区已被生长迅速的 神经胶质包围而形成神经胶质疤，以致无法进人损伤区
脑卒中康复基础--脑可塑性 →CNS损伤
后功能恢复的主要理论

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脑可塑性
是指脑有适应能力，即在结构和功 能上有修改自身以适应改变了现实 的能力。
脑卒中康复基础--脑可塑性 →CNS损伤
后功能恢复的主要理论
19世纪创立了神经系统的功能定位学说。功能 定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损 害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结 果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤 后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学 说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其 他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，一旦 患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。 神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不 可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经 系统损伤后功能的恢复开创了新局面。
Ⅴ
Ⅵ
在站立位可使髋外展到超出 运动协调近于正常：手指指鼻无 所有抓握均能完成， 抬起该侧骨盆所能达到的范 明显辨距不良，但速度比健侧慢 但速度和准确性比 围； （<5s） 健侧差 坐位下伸直膝可内外旋下肢， 能同时完成足的内外翻
脑卒中康复基础--恢复过程
卒中 运动功能降低或丧失 病人期望运动 肌肉和神经元 继发性改变— 挛缩、痉挛废 用改变 “代偿” 病人陷入无效的 刻板的协运动 通过训练促进 肌肉活动及运 动控制 + 创造环境、激励学习 恢复有效的 各种运动
临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性， 有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进
Brunnstrom6阶段评定表
阶段 Ⅰ 上肢 无任何运动 手 无任何运动 下肢 无任何运动
Ⅱ
Ⅲ
仅出现协（共）同运动模式
可随意发起协（共）同运动
仅有极细屈伸
可作钩状抓握，但 不能伸指
仅有极少的随意运动
在坐和站位上，有髋、膝、 踝协同性屈曲 坐位屈膝90以上，可使足后 滑到椅子下方， 在足跟不离地的情况下能使 踝背屈 健腿站，病腿可先屈膝后伸 髋 站立位，重心落在健腿上， 在伸膝下作踝背屈
脑功能重组--系统内功能重组
(3)突触效率的改变 方式有：①侧枝长芽时使
突触的前端扩大，增加信息传输的面积和效率； ②侧枝长芽时使单突触变为双突触，使原有的效 率增加一倍；③使新生的突触更靠近细胞体；④ 增加突触间隙的宽度；⑤增加神经递质的数量， 并使之出现在以前不可能有的区域上；⑥使破坏 和灭活神经递质的机制失效；⑦改变细胞膜的通 透性，从而改变细胞的兴奋性；⑧改变突触间隙 内神经递质的浓度和回吸收的速度；⑨改变突触 后膜的敏感性；⑩改变树突膜的通透性等。
脑卒中--概述
危险因素


与生俱来的不可改变的因素（年龄、 种族、家族史） 疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、 心脏疾病） 个人生活方式（吸烟，饮酒等）
脑卒中康复--主要功能障 碍


身体功能和结构方面 • 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 • 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍
脑可塑性--理论的提出

1930年，Bethe(贝蒂 )首先提出CNS可塑性概念。认 为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生 活中的危险的能力，并认为这也是CNS在受到打击 后重新组织以保持适当功能的基础。他在实验中 观察了两栖动物被去除1-3个肢体后的功能恢复， 发现动物可以通过重新调整，以新的方式继续运 动。他依据研究得出结论：人和高等脊椎动物之 所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于 动态功能重新组织或适应的结果，并认为 CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结 果。
周围性瘫痪
0 1 2 3 4
中枢性瘫痪
I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动
治疗的目标
IV部分分离运动
5
V分离运动 VI正常
说明：
•阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2 周，患侧 上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系 休克所至。 •阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动，肌张力开始 增高，痉挛、共同运动开始出现。 •阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动， •阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。 •阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、 Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。 •阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本 正常。
对称性颈反射
紧张性迷路反射（青蛙）
1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧 位：上下肢屈肌优势 2.治疗：根据患者情况进行体位选择
紧张性腰反射
1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌 优势，左侧上肢伸肌优势。 2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。
脑卒中康复--偏瘫的本质
上运动神经元
低级中枢 异常原始的运动 反射释放、运动模式异常 下运动神经元 失 去 控 制
几个基本概念
1、联合反应 几 个 重 要 的 概 念
定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运 动引起患侧的肌肉收缩 时间：偏瘫早期（软瘫期） 特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。 下肢：内收、外展对称性出现，屈 曲伸展为相反的表现。 优点：早期诱发患侧肢体的运动出现
2、共同运动 3、姿势反射
一、脑血管疾病后的功能障碍 1、联合反应 几 个 重 要 的 概 念 2、共同运动
脑损伤后的功能恢复--脑可塑性
1. 自然恢复 2. 脑功能重组及其影响因素
自然恢复
(1)病灶周围水肿的消退：病灶周围水肿可阻断附近 神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。 (2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：尤其半暗 带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半 暗带区脑组织功能是可以恢复的。 (3)远隔神经功能抑制的恢复：大脑受到突然打击后， 远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态， 处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主 要发生于皮质损害后的皮质下组织。

侧枝长芽：是从最靠近损伤区的正常轴突向侧方伸出
分支去支配损伤的区域。由于轴突本身正常，再加上距离 近，因此能够迅速达到而恢复支配的目的。已证实在单侧 视皮层损伤后，在外侧膝状体和顶盖前核中出现侧枝长芽， 并使相应的功能得到恢复
脑功能重组--系统内功能重组
(2)突触更新

是通过突触后膜的致密部(PSD)进行的， 常见的形式是由呈小扁盘状、无孔的PSD 的直径逐步增大，达到阈值时穿孔、成沟、 分裂而形成新的轴突
替代说


Munk (芒克）1881年提出 认为未受损皮质区能承担损伤区由于损伤 而丧失的功能 Munk假说成为以后功能重组理论的前驱
功能与形态联系不能说

Monakow（莫拉科）1914年提出 脑的一部分损伤后，使其他完好的脑组织 丧失了来自损伤区的正常传入冲动，这种 突然丧失会引起特殊类型的“休克”，它 是一种功能与形态暂时脱节的状态，因此 完好的脑组织也不能正常地发生作用而出 现症状。随着这种“休克”的消失，完好 区将重新恢复其功能，后来仅留下直接与 损伤区有关的症状。
痉挛
共同运动 联合反应
异常姿势反射
紧张性反射 抓握反射
感觉障碍 平衡障碍
异常运动模式---痉挛
异常运动模式---痉挛
异常运动模式---痉挛
异常运动模式---联合反应
异常运动模式---共同运动
异常运动模式---共同运动
异常运动模式---共同运动
过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪 周围性瘫痪—弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别 瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪—质的变化 周围性瘫痪—量的变化
定义：体位改变引起四肢屈肌、 伸 肌的张力按一定模式 改变，称姿势反射，太瘫 痪早期出现。分四类，下
面详细介绍
姿势反射的分类
紧张性颈反射
1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧 屈 肌优势 2.表现：CVD患者表现为面向健侧。
1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽 量 采用侧卧位。
脑卒中偏瘫的 康复
湘雅博爱康复医院神经康复中心
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风
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列宁

1922年5月，列宁第一次中风，右侧部 分瘫痪，同年12月第二次发生中风后， 他停止政治活动。1923年3月，他第
三次中风后，直到去世一直卧床不起，也 不能说话。1924年1月21日莫
斯科时间18时50分，列宁在戈尔基村去 世，终年53岁。
脑卒中--概述
流行病学----五高


高发病率200/10万/年 高患病率720/10万 高死亡率60---100/10万 高致残率70---80% 高复发率5年内复发率高达41％
死因前三位，每年新发病约150万，患病人数 600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有 残疾，常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等 。