宫内节育器常见并发症

宫内节育器常见并发症
宫内节育器（iud）是一种安全、简便、有效、可逆性强、应用范围广的避孕方法，深受广大育龄妇女的欢迎。

宫内节育器种类繁多，在其选择和使用过程中，由于各种性能的差异以及放（取）技术不规范引起的副反应及并发症时有发生，有些放（取）方法不当，造成子宫穿孔、iud异位、嵌顿等，严重影响和危害妇女的身心健康。

现就使用iud可能引起的常见并发症及预防措施总结如下：
1 术中并发症
1.1心脑综合反应：发病率低，偶见于放（取）iud时，或放置术后数小时内，表现为心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷，严重者可发生昏厥、抽搐等类似人工流产综合反应。

与术中刺激宫颈所致的迷走神经兴奋有关。

患者如术前隐瞒心脑血管的相关病史，术中可能出现晕厥、呼吸心跳骤停等心脑血管意外。

如术中抢救设备不完善，影响抢救时，易造成严重后果。

1.2子宫穿孔：iud最严重的潜在并发症是子宫穿孔，其中85%
的穿孔不影响其它器官的正常功能且无任何临床症状，15%的穿孔可能导致直肠狭窄、直肠穿孔、膀胱瘘、尿道瘘等严重并发症，甚至有死亡发生[1]。

iud放置技术以及iud的类型、形状、放置时间及子宫本身因素等均可造成子宫穿孔。

常见的有累及浆膜层的完全性子宫穿孔，浆膜层保持完整的不完全性穿孔，累及邻近肠管、大网膜等复杂性子宫穿孔。

因手术器械（如宫腔探针、iud放置器、取环钩）造成的子宫穿孔多与术者操作技术不熟练、术前未查清子
宫位置和大小，术者责任心不强、未按规范操作或操作粗暴所致；子宫本身因素如子宫畸形、哺乳期、产后或流产后等；也有与iud 放置器的材料有关，开放式iud的尖端部位或断裂部位穿透子宫壁造成的子宫穿孔多与iud的类型、子宫敏感性和子宫质地有关。

1.3宫颈损伤及粘连：多与术中扩张宫颈时宫颈口较紧、子宫颈慢性炎症、严重的宫颈炎行宫颈光疗、宫颈锥切术后以及重复性人工流产，造成宫颈管或宫腔粘连有关。

子宫颈发育不良、子宫畸形或术者操作粗暴等致扩张宫颈困难易导致子宫颈机械性损伤。

术中扩张宫颈口时阻力较大，突感颈管松弛，同时出现阴道流血较多且为新鲜血液时，仔细检查可见宫颈内有新鲜创面，活动性出血。

经阴道自然分娩时软产道损伤愈合差，放置iud时可加重原有的裂伤，严重时可出现大量阴道流血及失血性休克等并发症。

1.4出血：常见于组织损伤，如宫颈管损伤、子宫穿孔、宫体损伤等。

放置iud数天后出血者临床不多见，多见于哺乳期或人工流产同时放置iud的患者。

2 远期并发症
2.1生殖道感染：国际上对与iud有关的感染有时间上的限制和明确的诊断标准[2]，iud放置后的感染一般在20天内发生，诊断依据为必须具有下列4项中的3项，且前2项是必备条件：①阴道检查前，口腔温度〉38度；②下腹部压痛和腹肌紧张；③阴道检查时宫颈举痛；④单侧或双侧附件区压痛或伴有包块。

常见病因有：无菌操作不严格，生殖道炎症未治愈，术时有子宫穿孔、肠管等脏
器损伤，人工流产同时置器时因流产不全而发生流产感染，术后出血时间较长合并其他疾病致患者机体抵抗力较低等，术后过早性生活及外阴不洁等。

放置iud后并发感染，可能造成输卵管炎，导致输卵管性不孕[3]。

2.2疼痛：包括下腹部与腰骶部疼痛、性交痛等。

因疼痛致iud 取出率仅次于子宫异常出血。

放置后的疼痛多与iud的刺激有关，一般在1周左右自然消失；如疼痛持续10日以上，提示iud可能与子宫大小、形状不匹配；如果疼痛缓解后又重复出现，应进一步查明原因，需排除感染、异位妊娠、iud嵌顿、下移等。

2.3月经改变：包括月经过多、经期延长或月经中期点滴出血。

放置含铜iud者可出现经血量增加约40%，1年后逐渐减少。

放置含左炔诺孕酮iud后，部分妇女内膜萎缩出现月经量明显减少，置器3个月内常出现点滴出血，3-6个月后可自然好转，20%的人可能出现闭经，但对全身健康和内分泌无明显影响。

2.4白带异常：当因放置iud引起异常出血时，生态平衡遭到破坏，导致生殖道局部防御功能降低，增加感染机会。

阴道内微环境破坏后可表现为白带异常。

2.5 iud下移及脱落：iud的脱落常无症状，易导致意外妊娠。

其诊断方法有两种：①盆腔正位x线透视[4]，iud位置正常，iud 位于人体中线左右偏差≤2cm，位于耻骨联合上缘到双侧骶髂关节连线之间；iud低位，iud位置低于耻骨联合之下，提示iud下移、部分脱落；iud完全脱落，盆腔内未见iud。

②超声定位诊断，根
据子宫浆膜层到iud顶端距离来判断iud位置。

此间距2.0cm提示iud位置下移。

超声检查时iud上缘可见到宫腔线回声，可依此回声判断iud位置是否下移[5]。

2.6 iud嵌顿：iud嵌顿于内膜和肌层中，妇女可能出现下腹部不适，也可无任何症状。

iud的种类、形状、型号、子宫因素、放置技术以及使用年限超长，与子宫组织发生反应，均可导致嵌顿的发生。

随着妇女带器时间延长，子宫平滑肌组织的顺应性及宫腔形态、大小等多方面的改变，使异位、嵌顿的发生率也明显增加，因此一个iud使用时间不宜过长。

iud放置技术与其异位、嵌顿的发生有直接关系。

2.7 iud异位：iud可部分或完全嵌入子宫肌层，如穿透子宫肌层异位于腹腔、阔韧带等部位则进展为子宫外异位。

导致iud异位的相关因素有①术者技术不熟练，对子宫大小、位置不清，选择iud 型号与子宫大小不相匹配，或操作时动作粗暴，易不同程度损伤子宫壁致iud异位。

②哺乳期及早孕人工流产后引起一系列生理变化，使子宫壁变薄，质地柔软，肌层的致密度与韧性都不及经后子宫，置入的iud很可能因其改变及与宫腔不相匹配致异位。

③iud的种类、形态及材料是iud异位不可忽视的因素。

另外，少数人因排异能力强，子宫收缩力与iud压力互相作用致iud异位。

iud异位临床多无症状，部分患者可出现腰骶部酸痛、下腹坠胀不适或不规则阴道流血，多数在随访、取器困难或带器妊娠时发现。

如果异位于腹腔，伤及肠管、膀胱等并造成粘连，可引起相应的症状和体征。

2.8 iud断裂、变形：与iud的制作质量或放置操作技术有关，或宫腔形态不适于iud而变形。

如宫型iud接口处断裂；缠绕铜丝断裂；宫型或“o”型iud变为“8”字型或其它不规则形等。

往往引起出血、腹痛、腰酸，确诊后用子宫钳或血管钳取出[6]。

2.9带器妊娠：带器妊娠可发生在宫内，也可发生在宫外，且多发生在使用惰性iud者，并认为是iud在宫腔内下移导致[6]。

放置活性iud的妇女妊娠率低。

带器妊娠后，尤其是含铜iud，其铜离子对胚胎有毒性作用，易造成流产、早产、死胎等，宜及时终止妊娠。

放置iud后妇女出现不规则阴道流血、腹痛等异常情况时需与带器妊娠相鉴别，必要时须结合b超、血β-hcg等辅助检查以排除异位妊娠等相关疾病。

2.10异位妊娠：iud不能完全预防异位妊娠，但也不增加异位妊娠的发生率。

与一般妇女相比，放置iud的妇女发生妊娠时，异位妊娠的发生率将增加。

这是因为iud能阻止99.5%的宫内妊娠，且仅能阻止95%的输卵管妊娠，但却不能抑制排卵。

2.11金属过敏：对金属制品过敏的妇女放置含铜iud后，可能会出现皮疹、全身瘙痒、腹痛等症状。

如临床上怀疑为铜过敏者，应及时取出iud，并行抗过敏治疗，改用非金属iud或其它方法避孕。

2.12因症取出：已于前叙，凡有损于带器健康者，应取出iud。

活性iud较惰性者因症取出率高[6]。

3 保证iud放置后的效果，减少并发症
3.1 严格掌握适应症与禁忌症，正确选择病例。

3.2 严格按照手术操作规程放置，应严格无菌操作，如放置iud 时勿接触阴道壁，以预防感染。

凡宫口狭窄，或iud放置说明需要扩张宫口者，必须予以扩张，不可粗暴勉强放置，以防宫颈损伤或出血。

哺乳期子宫薄弱、柔软，探针或放置器易致子宫穿孔，术前子宫大小、位置、屈向务必查清。

3.3 选择适宜的iud及其正确的放置技术是提高避孕效果、减少副反应与并发症的关键。

如选择带铜iud其妊娠率低于惰性。

以往月经量多者，选用含孕激素iud可减少出血量。

根据测定宫腔深度选择不同大小的iud，以增加避孕效果[6]。

3.4术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次直至停用。

了解iud在宫腔内情况，发现问题及时处理，以保证iud 避孕的有效性。

特殊情况如异常出血、腹痛等及时就诊，找出原因，对症处理，以免延误病情[7]。

参考文献：
[1] 杨春玲.子宫穿孔合并肠穿孔致感染性休克、多器官功能衰竭死亡1例[j].实用妇产科杂志，2010.26（2）：152.
[2] 熊英，徐克惠.宫内节育器与生殖道感染研究进展[j].中国计划生育和妇产科，2009，17（2）：17-20.
[3] 杨名梓.疑难妇产科学.北京：科学技术出版社，2006：390.
[4] 李梦鹤.妇产科x线诊断学[m].北京：人民卫生出版社，1983：132-133.
[5] 胡晓煜，杨光.宫内节育器的定位诊断[j].中国计划生育学
杂志，2001，（5）：312-314.
[6] 刘新民，妇产科手术学第3版，北京：人民卫生出版社，2004，1012-1014.
[7] 乐杰.妇产科学第7版，北京：人民卫生出版社，2008：366.。