关于老年人调研的整理问卷

问卷一

老年人养老生活状况调查问卷

家庭属性：①单身②夫妇俩

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：①男②女

A2、您的年龄是：①60-69岁② 70-79岁③ 80岁以上

A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上

A4、您以前的职业身份是：

①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他

A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在张家港的个④无子女

A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好

A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担

A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）

B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）

完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源

收入养不活自己

生病没有钱治疗

生活无人照料

子女不孝

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好

C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有

C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之

C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅

D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）

D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：

①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用

D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去

D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有② 无

D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓

D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否

D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量

E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他

E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好

E5

E6

E7

F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？

①很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意

F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？

问卷二：

老年人幸福感影响因素调查问卷

受访者基本状况

年龄性别现任或曾任职业

民族宗教信仰

文化程度（）小学或以下水平（）初/高中水平

（）大/中专水平（）大学本科或以上水平

身体状况您认为您的健康状况如何

您实际的身体状况（）非常健康

（）偶尔有点小毛病

（）小毛病不断

（）曾得大病或患有糖尿病.心脑血管疾病等慢性疾病

（）四肢或五官上有病患

（）虽有疾病但对日常生活和心理没有影响

生活习惯 1.您的饮食状况（）三餐搭配合理，口味清淡

（）喜食高热量食物，如肥肉油炸食品（）口

重，吃盐多（）三餐不规律，暴饮暴食或胃

口不佳

2.您是否有以下喜好（）吸烟（）饮酒（）既

不吸烟也不喝酒

3.您是否定期进行体检（）是（）体检但不定期

（）不体检

4.您是否进行有规律的体育锻炼（）是（）否

5.您的睡眠情况怎么样（）睡眠很好，醒来精神状

态佳（）睡眠不好，但精神状态很好（）有轻

度失眠问题，导致精神状态不佳（）问题很严重

心理方面1.生活中，您感到压力最大的方面是（）工作（）

夫妻生活（）人际交往（）经济收入（）身体健

康（）子女养育其他

2.最近一周，您对生活是否充满信心与希望，觉得

活得有意义.有价值吗？（）总是这样（）多数

时候如此（）有时如此（）很少如此（）从不

这样

3.您对目前自己在社会.家庭中的地位与人们对您

的看法（）很不满意（）不大满意（）过得去（）

比较满意（）非常满意

社会方面

【一】经济

1. 您的月收入水平（）800元以下（）800-1600元

（）1700-2500元（）2500元以上（）拒绝回答

2. 您对您的月收入满意吗？（）非常满意（）比较满意

（）不太满意（）不满意

3. 您如何支配您的收入？

【二】家庭

1. 您的居住状况（）独自一人（）与配偶同居（）自己与子女居住（）与配偶居住在子女家（）自.孙辈同住在一起的大家庭

2. 您的子女个数（）男（）女

3. 您目前承担的家务量（包括家务劳动.教育抚养孩子）大约为（）0～25% （）25%～50% （）50%～75% （）75%～100%

【三】业余活动

您的业余娱乐安排

类别

时间欣赏性：看电视.报纸.小说.球赛智力型：打麻将.扑克.下棋.玩游戏保健型：跑步.练气功.太极.打球社交性：跳舞.会有.参加社团休闲性：散步.养花.钓鱼.书画.集邮创造性：业余小说创作.摄影等

0—3

3—7

7—14

14以上

【四】社交

1. 当需要他人照顾时，您会找谁来照顾自己（）配偶（）女儿（）儿子（）媳妇或女婿（）服务机构（）家政组织（）邻居（）朋友.战友

或同事（）亲戚

其他

2. 近一周来，您与子女的交往频率（包括相处.通信.电话联系）（）经常来往（）无事不来往（）极少或从不来往

3. 您对自己人际关系处理（）非常满意（）比较满意（）

过得去（）不大满意（）很不满意

●您对自己目前的生活总体上能感到满意吗？()非常满意（）

比较满意（）过得去（）不大满意（）很不满意

问卷三：

聚焦身边的“夕阳红”调查问卷

高一（八）班研究性学习课题组

1. 您最希望政府和社区提供的服务是( )

Ａ医疗保健Ｂ生活照料Ｃ文化娱乐

Ｄ法律咨询Ｅ其他（请注明）

2.您希望的养老方式是：Ａ自己或夫妻俩自己料理Ｂ与子女同住Ｃ住养老院Ｄ请家政保姆照料Ｅ其他____________（请注明）

3. 如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：（）

Ａ1500元左右Ｂ1000元左右Ｃ800元左右Ｄ500元左右

Ｅ无法承受伙食费以外的住宿等费用

4.您认为周围养老机构（）

Ａ规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所Ｂ规模小设备缺，只能凑数

Ｃ没有或很少有这样的活动场Ｄ不清楚

5.您隔（）添置新衣服

Ａ半年左右Ｂ一年左右Ｃ两年左右Ｄ超过两年

6.您是否习惯积存一些废旧物品（）

Ａ是Ｂ不是

7.您对您晚年生活最满意的是（）（多选）

Ａ经济宽裕、衣食无忧Ｂ身体健康Ｃ子女孝顺，家庭和睦

Ｄ居住环境十分便利Ｅ文娱生活丰富Ｆ邻里关系和谐

G受到社会的尊重H其他___________

8.您对您晚年生活最不满意的是( )（多选）

Ａ经济拮据、生活困难Ｂ体弱多病Ｃ家庭不和睦Ｄ居住环境不便

Ｅ文娱生活贫乏Ｆ邻里关系不融洽G得不好社会的尊重和关怀

Η其他________ （请注明）

9.您认为老年人的幸福主要取决于（）（选择您认为最重要的三项）

Ａ身体健康Ｂ家庭和睦Ｃ子女孝顺Ｄ有稳定的经济收入

Ｅ有良好的生活环境Ｆ有丰富的文化娱乐活动G受到社会尊重和关爱Η能够继续发挥余热I其他_________

10.您有心事时向谁诉说？（）（多选）Ａ老伴Ｂ子女Ｃ老邻居

Ｄ老同事朋友Ｅ亲戚Ｆ社区工作者G没有可以诉说的人

11.您最希望您的孙子（孙女）（）

Ａ为了将来努力奋斗，一定要刻苦钻研学习Ｂ记得来看看长辈

Ｃ只要健康，平平安安就好

12.如果孙子（孙女）因为学业繁忙抽不出时间看您时，您会（）

Ａ伤心，生气，觉得只是一个借口Ｂ认为可以理解，但心中还是不开心

Ｃ从心中谅解他们，并支持他们

13.您是否拥有手机（）

Ａ是Ｂ不是

14.您对电脑（）

Ａ不了解Ｂ一般Ｃ较了解

15. 您是否认为手机电脑这些新鲜事物丰富了您的生活（）

Ａ是的Ｂ不，几乎毫无影响

16.现在科技发展迅速，您认为有必要终身学习吗？（）

Ａ是Ｂ不是

17.今年街道社区派人来探望过您吗？（）

Ａ有Ｂ无

18.您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（）（多选）

Ａ散步Ｂ跑步Ｃ球类Ｄ游泳Ｅ打拳舞剑Ｆ其他________

19. 您平时与其他老年人（）

Ａ经常往来，互相帮助或一起活动

Ｂ关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访

Ｃ很少或不往来

20.如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？（）

Ａ家里和儿女Ｂ家里（不和儿女）Ｃ养老院或疗养院Ｄ旅游胜地

您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）

完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过

没有生活来源

收入养不活自己

生病没有钱治疗

生活无人照料

子女不孝

您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答）

有从不参加偶尔参加经常参加

社区老年活动室

老年大学

老干部活动中心

运动健身场地

公园

近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾）

是否

主动给所在社区提建议

向政府有关方面反映情况

问卷四：

老年人社会问卷调查表

现在我们国家老龄化现象越来越严重，也就是我们国家的老年人口越来越多了。心理专家表示，老年人由于社会及家庭环境的改变，社会交往日趋减少，身体状况日趋下降等因素，很容易产生孤独感，从而影响心理健康，出现各种心理问题。

老人的心理我们捉摸不透，不同的老人有不同的心理，但是不可磨灭的是老人需要我们的关心，但是我们从何而做，以何为基？因此我们展开一场对不同老人的心理调查，望能在分析总结中，切身找到老人们的需要，以便更好的为他们服务，好好的尽我们的职责！

1、被调查人情况

①您的年龄岁

②性别□男□女

③您的文化程度□小学□初中□高中□大学

④您有几个孩子□无□有男个女个

⑤您原从事职业□干部□职工□务工□务农□经商□办企业

□其它

2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市

区（县）街道（镇）社区（村）

3、您的居住状况？

a.个人独居

b.与爱人一起居住

c.与儿女一起居住

d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他

4.你现在的生活由谁赡养?

□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障

□亲属赡养□其他

5、您平常爱吃什么类型的食物？

a.肉类

b.蔬菜类

c.水果

d.酒类

e.其他__________

6.在饮食方面注重哪些？

a. 按照健康计划分配

b.按照个人喜好

c.经济

d.方便

e.其他

7.您认为用保健品或保健药有没有必要？

a.有必要

b.没必要，加强锻炼就可以

c.想，但因经济等问题不使用

8.曾经用过保健品吗？

a.从来没有

b.偶尔接受免费或定期治疗

c.正在使用

d.家中常备

9.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？

a.有讲座必去

b.经常去

c.偶尔去

d.没去过

e.坚决不去

10.您对医疗保健方面有什么需求？

a.社区保健站

b.建立老年人康复中心

c.开设免费义务服务

11.您的医疗保险状况如何?

a.有

b.没有

c.不清楚

e.其他（请注明您具体的想法）12.您的睡眠状况如何？

a.感觉较好

b.晚间睡眠好

c.晚间睡眠不好

d.总睡不着

f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间

13.您认为您居住的环境条件如何？

a.很好

b.还可以

c.比较差

d.无法忍受

14.您对身边环境的关心程度如何？

a.非常关心

b.一般

c.不关心

15.您一天内从事的主要活动？

a.家务劳动

b.电视

c.看书看报

d.听广播

e.到公园或广场

f.老年活动室

g.其他

16.平时参加户外活动吗？

a.每天都参加

b.偶尔参加

c.不参加

17.喜欢参加哪些活动？

a.公园散步

b.晨练

c.免费讲座

d.老年活动室

e.心理咨询服务活动

f.旅游

g.其他

18.您能自理您的日常生活吗？

a.完全能够自理

b.部分不能自理

c.完全不能自理

19.您认为人岁数大了，应该怎么过？

a.享受晚年

b.发挥余热

c.老有所学

d.老有所养

20.您最大的愿望是什么？

a.子女常回家看看

b.出去旅游

c.生活条件提高

d.其他

问卷五：

老年人精神赡养情况问卷调查

先生/女士：

您好！我们是长清一中的学生，为发现和解决目前老年人“精神赡养”的方面存在的问题设计此调查问卷。诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。问卷采取无记名方式，希望您本着实事求是的原则，认真如实地回答。谢谢您的合作！

1、您的性别是：①男②女

2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上

3、您以前的职业身份是：

①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他

4、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在本地的个④无子女

5、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好

6、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他

7、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想

8、平日大部分钱用在哪儿？

①.给儿孙②.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）③.实际医疗④.娱乐休闲⑤.旅游观光⑥存

9、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好

10、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

11、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他

12、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有

13、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅

14、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人

15、您有一些兴趣或爱好吗？（多选）①散步②绣花③上网④唱歌⑤打拳舞剑⑥跳舞⑦听广播⑧其他

16、您觉得老年人最需要？a.金钱 b.儿女的爱 c. 社会关爱 d.健康 e.事业 f .其他____

17、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好

18、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？

①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意

19、您觉得您的性格属于什么类型？a.内向 b.外向 c.外柔内强 d.外强内弱

备注

问卷六：

老年人精神赡养情况问卷调查

先生/女士：

您好！这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人“精神赡养”的实施情况。为发现和解决老年人在精神赡养方面存在的问题提供可靠依据。诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。问卷采取无记名方式，涉及到的敏感问题，希望您本着实事求是的精神，认真如实地回答。谢谢你的合作！

基本情况

1、被调查人情况

①您的年龄岁

②性别□男□女

③您的文化程度□小学□初中□高中□大学

④您有几个孩子□无□有男个女个

⑤您原从事职业□干部□职工□务工□务农□经商□办企业□其它

2、您的居住状况？

a.个人独居

b.与爱人一起居住

c.与儿女一起居住

d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他

3.你现在的生活由谁赡养?

□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他

4．您的睡眠状况如何？

a.感觉较好

b.晚间睡眠好

c.晚间睡眠不好

d.总睡不着

f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间

51.您能自理您的日常生活吗？

a.完全能够自理

b.部分不能自理

c.完全不能自理

经济状况

1.您的每月退休金收入多少？

a.500以下

b.500-1000

c.1000以上

d.1500以上

2.平均每月支出的医疗费用大概有？

a.50元

b.50-100元

c.100-500元

d.500元以上

3.平日大部分钱用在哪儿？

a.给儿孙

b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）

c.实际医疗

d.娱乐休闲

e.旅游观光

4.您每月的医疗费用由谁负担?

a.公费

b.本人

c.子女或亲戚

d.商业医疗保险

e.其他

生活方面

1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？

a.不喝酒、不抽烟

b.健康饮食

c.锻炼身体

d.心情好

2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？

a.太极拳

b.扭秧歌

c.跑步

d.散步

e.其他________

3.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？

a.活动设施少

b.活动场地缺少

c.景观卫生条件差

d.交通差

e.其它__________

4.对您的社区日常生活中最不满意的是？

a.维修

b.家政服务

c.买米买菜

d.其他

5.您对医疗保健方面有什么需求？

a.社区保健站

b.建立老年人康复中心

c.开设免费义务服务

e.其他

6.您的医疗保险状况如何?

a.有

b.没有

c.不清楚

7您觉得晚年生活中最缺什么？

a.健康的身体

b.能和自己谈心交流的人

c.文化知识

d.金钱

e.其他

心理健康

1.您觉得每天都过得幸福吗？

a.幸福

b.满意现状

c.孤独

d.痛苦

e.只要子女幸福就好

2.您每天说话最多的对象是谁？

a.老伴

b.子女

c.朋友

d.宠物

e.医生

f.活动组织的人

g.身边所有人

h.其它___________

3.与家人的关系如何？

a.很好

b.还可以

c.比较差

d.很差

4.子女不经常跟您说话谈心，您认为

a.他们忙，没时间

b.有代沟，他们不理解老人

c.以忙为借口，就是不关心老人

d.与他们根本没话说

e.其它___________

5.您认为养老主要靠？

a.家人

b.自己

c.政府

d.请保姆

e.敬老院

f.社会福利院

g.其它___________

6.您最希望的养老方式是？

a.与家人一起享天伦之乐

b.与同龄人相处轻松而充实

c.其他

7..您觉得老年人最需要？

a.金钱

b.儿女的爱

c. 社会关爱

d.其他____________

8.您最大的愿望是什么？

a.子女常回家看看

b.出去旅游

c.生活条件提高

d.其他___________

9.您觉得社会对老年人的关注度怎样？

a.很关心

b.还可以

c.不够

d.很差

10.对现在的福利机构给予的照料满意吗？

a.非常满意

b.较满意

c.不满意

11.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？

a.社会福利

b.生活环境

c.心理顾问

d.医疗服务系统

e.其他__________

12.您认为人老了应该怎样度过？

a.在继续学习

b.累了一辈子该享福

c.去参加一些老年人的组织（如老年大学）

d. 其他___________

自我认识

1.您对自己的哪个方面最关注？

a.外表

b.健康

c.穿着

d.其他

2．您觉得您的性格属于什么类型？

a.内向

b.外向

c.外柔内强

d.外强内弱

3．您经常发脾气吗？

a.经常

b.不经常

c.很少

4．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？

a.忍

b.骂

c.找人倾诉

d.唠叨

健康

1.您认为您的健康状况如何？

a.很好

b. 还可以，偶尔有些小毛病

c.多病，但可以治好

d.久病，很多是难治的

e.不清楚

2.您现患有哪些疾病？

a.白内障

b.高血压

c.冠心病

d.糖尿病

e.心脑血管病

f.便秘

3.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他

4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？

a.到药店买药，自治

b.直接就医

c.先吃几天药，再不好了去医院

d.多锻炼过两天就好

5.为了老年生活，您都准备哪些?

a.储蓄

b.保险

c.购房

d.其他

6.您对子女的健康有多少了解？

a.完全了解

b.一部分了解

c.不了解

d.其他

7.子女对您的健康有多少了解？

a.完全了解

b.一部分了解

c.不了解

d.其他

问卷七：老年人社会问卷调查表

〈顾客的基本情况〉

1、被调查人情况

①姓名: ②您的年龄岁③性别□男□女

④您的文化程度□小学□初中□高中□大学

⑤您有几个孩子男个女个

⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它

2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市

区（县）街道（镇）社区（村）

3、您的居住状况？

a.个人独居

b.与爱人一起居住

c.与儿女一起居住

d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他

4.你现在的生活由谁赡养?

□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障

□亲属赡养□其他

5、您平常爱吃什么类型的食物？

a.肉类

b.蔬菜类

c.水果

d.酒类

e.其他__________

6.在饮食方面注重哪些？

a. 按照健康计划分配

b.按照个人喜好

c.经济

d.方便

e.其他

7．您的睡眠状况如何？

a.感觉较好

b.晚间睡眠好

c.晚间睡眠不好

d.总睡不着

f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间

8.您一天内从事的主要活动？

a.家务劳动

b.电视

c.看书看报

d.听广播

e.到公园或广场

f.老年活动室

9.平时参加户外活动吗？

a.每天都参加

b.偶尔参加

c.不参加

10.喜欢参加哪些活动？

a.公园散步

b.晨练

c.免费讲座

d.老年活动室

e.心理咨询服务活动

f.旅游

g.其他

11.您能自理您的日常生活吗？

a.完全能够自理

b.部分不能自理

c.完全不能

〈保健品〉

1.您认为用保健品或保健药有没有必要？

a.有必要

b.没必要，加强锻炼就可以

c.想，但因经济等问题不使用

2.曾经用过保健品吗？

a.从来没有

b.偶尔接受免费或定期治疗

c.正在使用

d.家中常备

3.平日里用保健品多还是买保健药？

a.保健品

b.保健药

c.其他

4.您可否买过保健品？买过是因为…?

a.从不买

b.想买，但没有合适的

c.买，质量好的

d.买、价钱便宜

e.买，别人推荐.

5.您经常使用家中的保健品吗？

a.经常使用

b.不舒服时才用

c.不使用

d.其它

6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？

a.健康食品/用品

b.服饰

c.家用小电器

d.钱

e.其他__________

7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？

a.非常乐意

b.还可以

c.不满意

d.其

8．您认为对您最必备的保健品是什么？

〈经济状况>

1.您认为您目前经济怎样？

a.满意

b.一般

c.不满意

3．您的收入来源有哪些？

a.养老金

b.赡养费

c.救济金

d.其他

5.平均每月支出的医疗费用大概有？

a.50元

b.50-100元

c.100-500元

d.500元以上

6.平日大部分钱用在哪儿？

a.给儿孙

b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）

c.实际医疗

d.娱乐休闲

e.旅游观光

7.您每月的医疗费用由谁负担?

a.公费

b.本人

c.子女或亲戚

d.商业医疗保险

e.其他

<生活方面>

1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？

a.不喝酒、不抽烟

b.健康饮食

c.锻炼身体

d.心情好

2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？

a.太极拳

b.扭秧歌

c.跑步

d.散步

e.其他________

3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？

a.有讲座必去

b.经常去

c.偶尔去

d.没去过

e.坚决不去

4.您喜欢听哪些内容的讲座？

a.生活常识

b.健康知识

c.心理咨询

d.兴趣、爱好

e.其他__________

7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？

a.没必要

b.随便

c.有必要

8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？

a.活动设施少

b.活动场地缺少

c.景观卫生条件差

d.交通差

e.其它__________

9.您对医疗保健方面有什么需求？

a.社区保健站

b.建立老年人康复中心

c.开设免费义务服务

e.其他（请注明您具体的想法）

10.您觉得晚年生活中最缺什么？

a.健康的身体

b.能和自己谈心交流的人

c.文化知识

d.金钱

e.其他

11.您认为最重要的、最期盼的节日是？

a.春节

b.国庆节

c.劳动节

d.老人节

e.生日

f.结婚纪念日

g.其他

〈心理健康>

1. 您觉得每天都过得幸福吗？

a.幸福

b.满意现状

c.孤独

d.痛苦

e.只要子女幸福就好

2.您每天说话最多的对象是谁？

a.老伴

b.子女

c.朋友

d.宠物

e.医生

f.活动组织的人

g.身边所有人

h.其它___________

3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？

a.老伴

b.子女

c.亲戚

d.社区老人

e.邻居

f.其它___________

4.与家人的关系如何？

a.很好

b.还可以

c.比较差

d.很差

5.您认为养老主要靠？

a.家人

b.自己

c.政府

d.请保姆

e.敬老院

f.社会福利院

g.其它___________

6.您最希望的养老方式是？

a.与家人一起享天伦之乐

b.与同龄人相处轻松而充实

c.其他

7.在养老中，最需要什么样的服务？

a.医疗服务

b.心理咨询服务

c.娱乐服务

d.其他____________

8.您最需什么样的人照顾？

a.子女照顾

b.保姆照顾

c.夫妻间双方的照顾

d.其他

11.您最大的愿望是什么？

a.子女常回家看看

b.出去旅游

c.生活条件提高

d.其他___________

12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？

a.需要

b.不需要

c.无所谓

13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？

a.很关心

b.还可以

c.不够

d.很差

14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？

a.社会福利

b.生活环境

c.心理顾问

d.医疗服务系统

〈自我认识>

1．您觉得您的性格属于什么类型？

a.内向

b.外向

c.外柔内强

d.外强内弱

2．您经常发脾气吗？

a.经常

b.不经常

c.很少

3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？

a.忍

b.骂

c.找人倾诉

d.唠叨

4．您觉得人生最重要的东西是什么？

a.健康

b.金钱

c.事业

d.其他

5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？

6．您现在最大的困难是什么？

〈环境污染>

1.您认为您居住的环境条件如何？

a.很好

b.还可以

c.比较差

d.无法忍受

2.您对身边环境的关心程度如何？

a.非常关心

b.一般

c.不关心

3.您知道有哪些环境污染？

a.大气污染

b.臭氧层破坏

c.酸雨

d.水污染

e.其他

4.您认为家中的自来水能否直接饮用？

a.可以

b.不可以

5.家里用哪些环保产品？

6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？

a.噪音

b.空气

c.水源

d.意识

7.您在家庭中经常“一水多用”吗？

a.能

b.有时能

c.从不

8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？

〈个人健康〉

1.您认为您的健康状况如何？

a.很好

b. 还可以，偶尔有些小毛病

c.多病，但可以治好

d.久病，很多是难治的

e.不清楚

2.您的睡眠状况如何？

a.感觉较好

b.晚间睡眠好

c.晚间睡眠不好

d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？

a.白内障

b.高血压

c.冠心病

d.糖尿病

e.心脑血管病

f.便秘

g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他

4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？

a.到药店买药，自治

b.直接就医

c.先吃几天药，再不好了去医院

d.多锻炼过两天就好

5．您平时用哪些健康管理方法？

a.运动

b.调节饮食

c.保健品或药

d.其他

6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？

7．主要花在哪些地方？

a.看病

b.买保健品

c.买药

d.其他

8．为了维持健康，老年人应依靠什么？

a.运动

b.饮食疗法

c.保健品

d.药

e.其他

9．您所了解的老年人病有什么？

a.糖尿病

b.高血压

c.动脉硬化

d.其他

〈家庭用医疗器械〉

1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？

a.有

b.没有

c.有一点

d.其他

2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？

a.有

b.没有

c.其他

3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？

a.媒体广告

b.朋友介绍

c.其他

4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？

a.有

b.没有

c.没有关心

d.其他

问卷八：老年人精神赡养情况问卷调查

先生/女士：

您好！这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人“精神赡养”的实施情况。为发现和解决老年人在精神赡养方面存在的问题提供可靠依据。诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。感谢你抽出宝贵的时间来完成这份问卷。问卷采取无记名方式，涉及到的敏感问题，希望您本着实事求是的精神，认真如实地回答。谢谢你的合作！

填写说明：问卷有两类题，一类是选择题，请将符合自身情况的选项填在括号内，另一类是开放式问题，请直接写出你的情况或想法。

卷一：

1.您的性别：男（）；女（）

2.你的年龄：（）周岁；

3.您的受教育程度___________________

4.您的居住环境是（） A.城市 B.农村

5.您的职业：__________________

6.您的月基本收入：_______________

7.您是否为独生子女（） A.是 B.否

8.您所需供养老人的人数：_________________

9.您与老人的居住距离( ) A. 很近 B.较远 C. 很远

10.您与老人的居住环境是否相同( ) A.相同 B.不同

11．您是否了解“精神赡养”（）

A.非常聊聊

B. 基本了解

C.略有了解

D.不了解

卷二：

1. 您是否主动为老人创造精神娱乐的机会（） A.是 B.否

2. 您是否为老人购买必要的娱乐器具（） A.是 B.否

3. 您是否支付老人在交友、娱乐、精神追求等方面的费用（）

A.是

B.否

您每月用于支付老人精神生活方面的费用大概是_____________

4. 您与老人进行沟通交流的频率（）

A.经常

B.偶尔

C.极少

D.有特殊事情发生时

E.从不

F.其他___________

5. 您多久给老人打一次电话进行问候（）

A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时

E.从不

F.其他___________

6.您多久回家看父母一次？（）

A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他___________

7.每逢节假日是否与老人团聚（） A.是 B.否 C.事情而定

8.当老人在某方面遇到困难时，是否予以适当的鼓励（） A.是 B.否

9. 您在与父母相处时，是否会发生矛盾？（）

A.是（转到第10题）

B.否（转到第12题）

10.与父母发生矛盾后，是谁先让步？（）

A 我们小辈

B 父母长辈

C 谁都不让步

D 看情况而定

11.如果与父母（再次）发生矛盾会不会让步？（）

A会马上让步 B 决不让步 C 看情况而定

12.您在情绪失控时是否有对老人言辞激烈的行为（）

A.经常

B.偶尔

C.从不

您是否见过周围的老人收到子女的言语攻击（）

A.很多见

B.很少

C.从未见过

D.不清楚

13.由于某些原因是否对老人有暴力倾向（） A.是 B.否

您是否见过周围的老人遭到过子女的暴力行为（）

A.很多见

B.很少

C.从未见过

D.不清楚

14.由于某些原因您是否有隔离或孤立老人的行为（） A.是 B.否

您是否见过周围的老人经历过这样的情况（）

A.很多见

B.很少

C.从未见过

D.不清楚

15.您是否对老人与亲友的来往进行一定的限制（）

A.经常限制

B.偶尔限制

C.从不限制

D.视情况而定

16.您是否对老人的兴趣爱好进行限制（）

A.经常限制

B.偶尔限制

C.从不限制

D.视情况而定

17.您是否对老人再婚进行干涉或限制（）

A.经常限制

B.偶尔限制

C.从不限制

D.视情况而定

18．您对老人某些行为干涉或限制的方式是______________________

19. 您对老人某些行为干涉或限制的原因是_______________________________

20.平时是否经常帮助父母分担家务（）

A.经常

B.偶尔

C.从不

D.视情况而定

21.老人生病时护理情况（）

A.亲自护理

B.请人护理

C.老人自己解决

其原因是__________________________________________

22.老人生活不能自理时是否对其进行精心照料（）

A.是

B.否，其原因是______________________________

23.您对于“精神赡养”的看法是（）

A.非常重要

B.一般重要

C.可有可无

24.您的老人对您在“精神赡养”方面所做的事情（）

A.非常满意

B.基本满意

C.不太满意

D.非常不满

E.其他______

25.您认为自己在“精神赡养”方面做的（）

A.非常好

B.一般

C.很差

D.其他____________

其原因是________________________

26.您认为“精神赡养”最重要的是_______________________________________

27.您对于“精神赡养”的意见或建议：__________________________________