中老年人生活状况调查问卷

中老年人生活状况调查问卷

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：①男②女

A2、您的年龄是：①50-60 ②60-69岁③70-79岁④80岁以上

A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上

A4、您以前的职业身份是：①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工

④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A5、您现在有几个子女？①1个② 2个③ 3个及以上，在其中在大连市的个。④无子女A6、是否有子女在身边？①同住②同城③异地

A7、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好

A8、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担

A9、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是(元)：①一千以下②一到两千③两到三千④三千以上B2、您的收入来源是（多选题）

①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女等亲戚⑥其他（请注明）B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）

完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过

没有生活来源

收入养不活自己

生病没有钱治疗

生活无人照料

子女没有能力照顾自己

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般较好⑤很好

C2、您是否办理医疗保险？①只有社会保险②只有商业保险③社会保险外还有商业保险④没有C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院③只能听之任之C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅

D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院

④请家政保姆照料⑤其他（请注明）

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院

④其他（请注明）

D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：

①3000元左右②2000元左右③1500元左右④1000元左右⑤无法承受伙食费以外

的住宿等费用

D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去

D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有② 无

D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓

D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否

D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量

E1、您家附近有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（先回答前一问，如果有，请打

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥健身操⑦其他

E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作

者⑦没有可以诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好

F1、您对目前社区养老体系和设施建设的现状是不是满意？

①很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意

F2、为了安度幸福晚年，最希望社会为您做的事是什么？