老年人医疗保障调查问卷

关于城镇社区老年人老年医疗保障现状的调查问卷

您好！我们是山东大学政治学与公共管理学院暑期社会实践“夕阳医行动”调研团队。现在在研究有关城镇社区老年人的医疗保障问题。如果您是老年人，或者您的家中有老年人，我想您一定会对我们的老年医疗保障制度有所关心。此份调查问卷一共有11个题目，将会花费您3分钟的时间。以下所有的选择题目均为单项选择。

1、您的性别：男女

2、您的年龄：

3.您的健康状况： A:健康 B:一般 C:较差

4.您平均的就医频率是：

A:一个星期 B:一个月 C:半年 D:一年以上

5.您的医疗费用主要来源于：

A:全部医疗报销 B:部分医疗报销（若是，则比例为）

C:自费 D:其他

[第五题如果选择A或B，您的医保是：单位办的自己办的]

6.您认为您就医时所花费的医疗费用贵吗？

A:贵但是可以承担 B:贵且不可承担

C:正常且可以承担 D:正常但是不可承担

E：较为便宜且可以承担 F：较为便宜但是不可承担

7.您认为目前的医疗费用您能否承担的原因是：

A:能承担我居住在城市，享受城镇医疗保障政策

B:不能承担我居住在城市，享受不到城镇医疗保障政策

C:能承担我居住在农村，享受农村医疗保障政策

D:不能承担我居住在农村，享受不到医疗保障政策

[第七题如果选B或D，原因是：（如：户籍） ]

8.您收入的主要来源是：

A:个人劳动所得 B:子女或者其他亲属的资助 C:退休金

9.您认为您的收入是否足够承担您的医疗费用？

A：轻松承担 B：勉强承担 C：不可以承担

10.您更倾向于在哪里就医？

A:综合性的大医院 B:社区医院 C:专业的老人医院

11.平时的一些感冒，头痛等小毛病，您会选择：

A:撑过去 B:自己买药治疗 C:上医院

12.您对专业的民间组织开办的老年医疗护理机构的看法是：

A:不了解具体的情况所以不会去

B:观望态度

C:觉得很好我会去

13.您平时会参加体检，健康讲座或者咨询的活动吗？

A:经常参加

B:偶尔参加

C:几乎不参加

14.您对现行的城镇社区医疗保障制度了解吗？了解不了解

15.您认为现行医疗保障制度有作用吗？有没有

16.您认为城镇社区医疗保障制度帮助到需要帮助呢人了吗？是否

17.您认为哪些人群才是城镇社区医疗保障应该帮助的人？

18.您认为当今的城镇社区医疗保障有哪些弊端？

19.您认为当今的城镇社区医疗保障的问题应该怎样改正？请提出意见和建议：

感谢您配合我们的调查，我们希望通过这次的问卷调查来促使我们更好的了解现在老年人医疗保障的情况，完成此次的研究。再次衷心感谢您的参与，祝您身体健康，心情愉快！